42세 남성이 5년 전 궤양성 대장염을 진단받고 메살라진으로 유지 치료 중이었다. 최근 3일간 하루 10회 이상의 혈성 설사와 복통, 38.5도의 발열이 발생하여 응급실에 내원하였다. 활력징후는 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 22회/분, 체온 38.5도이다. 복부는 팽만되어 있고 전체적으로 압통이 심하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

중증 궤양성 대장염 환자에서 대장 확장(독성 거대결장)이 의심되는 경우, 금식 및 수액 소생술, 코위관 감압, 정맥 내 스테로이드 투여가 우선이다. 24~48시간 내 호전 없으면 사이클로스포린이나 인플릭시맙을 고려하거나 수술을 결정한다. 즉시 수술은 장천공이나 복막염 징후가 있을 때 시행한다.

핵심 해설 이 환자는 궤양성 대장염(Ulcerative colitis)의 병력이 있고, 고열, 빈맥, 심한 혈성 설사, 복부 팽만 및 압통, 빈혈, 백혈구 증가, CRP 상승 소견을 보여 중증 급성 중증 궤양성 대장염(Acute Severe Ulcerative Colitis, ASUC)으로 진단할 수 있습니다. 복부 팽만과 전체적인 압통은 독성 거대결장(Toxic megacolon)의 가능성을 시사하지만, 장천공이나 복막염의 명백한 징후(복부 강직, 반발통)가 언급되지 않았습니다. 따라서 가장 먼저 시행할 적절한 치료는 내과적 집중 치료입니다.

핵심! 중증 궤양성 대장염의 초기 치료는 금식(NPO), 정맥 수액 소생술(IV fluid resuscitation), 코위관 감압(Nasogastric decompression), 정맥 내 스테로이드(IV steroid) 투여입니다. 이는 장을 쉬게 하고 염증 반응을 빠르게 억제하여 질병의 진행을 막기 위한 표준 치료입니다. 일반적으로 24~72시간 동안 이 치료에 반응하는지 평가한 후, 반응이 없으면 구제 요법(Rescue therapy)이나 수술을 고려합니다.

감별 포인트! ①번 즉시 전대장절제술은 내과적 치료에 실패했거나 장천공, 대량 출혈, 복막염 등이 발생한 경우에 시행합니다. ②번 정맥 내 사이클로스포린과 ⑤번 정맥 내 인플릭시맙은 스테로이드 불응성 중증 궤양성 대장염에서 구제 요법으로 사용하는 2차 약제입니다. ④번 경구 프레드니솔론 증량은 중등도 악화에는 고려할 수 있으나, 이처럼 심한 중증 환자에서는 정맥 주사가 우선입니다.

핵심 알고리즘

상태	치료 단계	구체적 조치
중증 궤양성 대장염(ASUC) - 초기	1차: 내과적 집중 치료	금식, IV 수액, 코위관 감압, IV 스테로이드
24~72시간 후 호전 없음	2차: 구제 요법	IV 사이클로스포린 또는 IV 인플릭시맙
구제 요법 실패 또는 합병증	3차: 수술적 치료	전대장절제술

감별 진단 table

진단	핵심 증상/징후	초기 치료
중증 궤양성 대장염(ASUC)	혈성 설사>6회/일 + 빈맥, 발열, 빈혈, ESR/CRP 상승 중 1개 이상	IV 스테로이드
독성 거대결장(Toxic Megacolon)	대장 확장>6cm + 전신 독성 증상	금식, 감압, IV 스테로이드, 광범위 항생제
장천공(Perforation)	복막 징후(반발통, 강직), 복강 내 유리 공기	응급 수술

약물 포인트 - IV 스테로이드(Methylprednisolone 60mg/day 또는 Hydrocortisone 300-400mg/day): 중증 질환에서 빠른 항염증 작용을 위해 필수입니다. 경구 제제보다 생체 이용률이 확실하고 효과 발현이 빠릅니다.
- 사이클로스포린(Cyclosporine): 칼시뉴린 억제제로, T세포 활성화를 막습니다. 신독성, 고혈압, 감염 위험 증가 부작용이 있습니다.
- 인플릭시맙(Infliximab): TNF-알파 억제제로, 결핵 재활성화 위험이 있어 투여 전 반드시 잠복 결핵 검사를 시행해야 합니다.

KMLE 족보 암기법 중증 대장염 초치료, "금수감스"를 기억하세요!
금식, 수액, 코위관 감압, IV 스테로이드!
이후 반응 없으면 "사이인" (사이클로스포린, 인플릭시맙) 구제 요법을 고려합니다.

최신 가이드라인 변화 과거에는 중증 궤양성 대장염 환자에서 장천공이 없어도 빠른 수술을 고려하는 경향이 있었으나, 현재는 강력한 내과적 치료(스테로이드 및 구제 요법)를 먼저 시도하여 장을 보존하는 것을 원칙으로 합니다. 수술은 내과적 치료에 불응성이거나 합병증이 발생한 경우로 제한됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 42세 남성, 5년 전 궤양성 대장염(UC) 진단 후 메살라진으로 유지 치료 중, 최근 3일간 하루 10회 이상의 혈성 설사, 복통, 38.5도 발열로 응급실 내원. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 22회/분. 복부 팽만 및 전반적인 압통. 혈액 검사상 빈혈(Hb 8.2), 백혈구 증가증(16,500), 혈소판 정상, CRP 15.8로 급격히 상승.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 가장 먼저 할 검사: 생체 징후 모니터링, 기본 혈액 검사(CBC, CRP, 전해질, 알부민), 복부 X선 촬영(독성 거대결장 배제).
2. 확진 및 중증도 평가: 유연성 S상 결장경 검사(Flexible sigmoidoscopy)를 통해 질병의 심한 정도를 확인하고, CMV 감염 여부를 위한 조직 검사 시행. 전체 대장 내시경은 천공 위험으로 금기입니다. 대변 검사(Clostridioides difficile 독소, 일반 세균 배양)로 감염 원인 배제.

치료 계획 (Management Plan)
1. 즉시 시작: 금식(NPO), 충분한 정맥 수액 공급, 코위관 감압(Nasogastric tube decompression), 정맥 내 메틸프레드니솔론 60mg/일 투여.
2. 항생제 사용: 발열, 복부 팽만, 백혈구 증가증이 있으므로 장내 세균 전위를 고려하여 광범위 항생제(Metronidazole + Ceftriaxone) 병용을 고려합니다.
3. 24~72시간 후 재평가: 설사 횟수, CRP 수치, 복부 진찰 소견을 기준으로 치료 반응 평가.
4. 반응 없는 경우: 구제 요법으로 IV 사이클로스포린 2mg/kg/day 또는 IV 인플릭시맙 5mg/kg을 투여합니다.
5. 응급 수술 적응증: 구제 요법 실패, 대장 천공, 통제되지 않는 대량 출혈, 독성 거대결장의 악화 시 전대장절제술(Total proctocolectomy) 시행합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning)
- 대장 내시경 검사 시 공기 주입은 천공 위험을 높이므로 최소한으로 해야 합니다.
- 스테로이드 사용 전 대변 검사와 S상 결장경 검사로 감염성 대장염을 배제해야 합니다.
- 로페라마이드(Loperamide) 등 지사제는 장 운동을 억제하여 독성 거대결장을 유발하거나 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 중증 UC 환자가 나오면 무조건 수술! 이라고 생각하기 쉬운데요, 첫 단계는 반드시 내과적 치료라는 걸 기억하세요. '금수감스'만 떠올리면 답이 바로 보이는 문제입니다. 복부 X-ray에서 대장이 6cm 이상으로 확장된 소견이 나와도, 천공만 없다면 역시 금식과 스테로이드가 먼저예요. 당황하지 말고 치료 단계를 순서대로 적용하는 연습을 하세요!"