55세 남성이 3개월간의 야간 설사, 대변량 증가, 그리고 8kg의 체중 감소로 내원하였다. 대변은 기름지고 악취가 심하며 변기에 잘 씻기지 않는다고 한다. 과거력에서 10년간 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이며, 최근 당화혈색소는 9.2%로 조절이 불량하다. 활력징후는 혈압 100/65 mmHg, 맥박 96회/분이다. 신체검진에서 기립성 저혈압이 관찰되고, 복부는 부드러우나 장음이 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 환자의 설사 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

장기간 조절 불량한 당뇨병 환자에서 기립성 저혈압(자율신경병증), 장음 감소(위장관 운동 장애), 야간 설사는 당뇨병성 설사의 전형적 특징이다. 대변 엘라스타제가 경계 수준으로 감소되어 있으나 심한 췌장 부전 수준은 아니며, 자율신경병증에 의한 장 운동 이상과 분비성 설사 기전이 주된 원인이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 10년 이상의 장기간 조절되지 않는 당뇨병(Diabetes Mellitus)을 앓고 있으며, Pathognomonic! 야간 설사(Nocturnal diarrhea)와 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)이라는 자율신경병증 증상을 동시에 보입니다. 대변 엘라스타제 수치가 180 μg/g으로 경계 수준의 감소를 보이지만, 임상 양상의 핵심이 자율신경병증이므로 당뇨병성 설사(Diabetic diarrhea)로 진단합니다. 병태생리(Pathophysiology) 기전을 보면, 당뇨병성 자율신경병증은 장 운동성을 조절하는 교감 및 부교감 신경을 손상시킵니다. 이로 인해 장 통과 시간이 비정상적으로 빨라지거나 세균 과증식이 동반될 수 있으며, 분비성 설사 기전이 활성화됩니다. 특히 밤에 교감신경 긴장도가 떨어지면서 설사가 심해지는 것이 특징입니다. 감별 포인트! ②번 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)은 대변 엘라스타제가 보통 100 μg/g 미만으로 심하게 감소하며, 복통과 석회화 소견이 동반됩니다. 이 환자는 대변 엘라스타제가 경계 수준이고 통증이 없어 췌장 부전으로 인한 흡수장애를 주원인으로 보기 어렵습니다. ①번 셀리악병(Celiac disease)은 항체 검사 및 조직 검사가 필요합니다. ③번 소장 세균 과증식(SIBO)은 당뇨병성 설사에 동반될 수 있는 이차적 현상입니다. ④번 과민대장증후군(IBS)은 기질적 원인이 없는 질환으로, 체중 감소나 기립성 저혈압 같은 경고 증상(Alarm sign)이 나타나면 우선 배제해야 합니다. 핵심 알고리즘 만성 설사 환자에서 당뇨병성 설사 진단 흐름
1단계: 기질적 원인 감별
체중 감소, 야간 설사, 혈변 → 기질적 원인 시사 → 대장내시경, 영상 검사
2단계: 당뇨병성 합병증 평가
자율신경병증 증상(기립성 저혈압, 발한 이상, 위마비) 확인 → 당뇨병성 설사 가능성↑
3단계: 이차적 원인 배제
대변 검사(백혈구, 배양, 엘라스타제), 갑상선 기능, 셀리악병 항체 검사 → 다른 질환 배제 감별 진단 table

질환	핵심 증상	주요 검사 소견	특징
당뇨병성 설사	야간 설사, 자율신경병증 증상	대변 엘라스타제 정상 또는 경계 감소	장기간 조절 불량 당뇨병 환자
만성 췌장염	만성 상복통, 체중 감소	대변 엘라스타제 임상 시나리오 임상 사례 분석 (Case Study) 55세 남성이 3개월간 야간에 심해지는 수양성 설사와 8kg 체중 감소로 내원했습니다. 대변은 기름지고 악취가 나며 변기에 달라붙어 잘 씻기지 않습니다. 10년 전 당뇨병 진단 후 인슐린 투여 중이나, 최근 당화혈색소 9.2%로 혈당 조절이 매우 불량합니다. 활력징후에서 기립 시 수축기 혈압이 20mmHg 이상 감소하는 기립성 저혈압이 확인됩니다. 진단적 접근 가장 먼저 시행할 검사: 상세 병력 청취 및 기립성 혈압 측정(이미 확인됨) → 기본 혈액 검사(CBC, 전해질, 갑상선 기능, 당화혈색소) → 대변 검사(지방변, 엘라스타제, 백혈구, 배양 검사) → 필요 시 대장내시경으로 기질적 질환 배제 확진 검사: 당뇨병성 설사는 배제 진단으로, 다른 원인이 배제되고 자율신경병증 증상이 확인되면 임상적으로 진단합니다. 치료 계획 1차 치료: 적극적인 혈당 조절(인슐린 용량 조절, 당화혈색소 목표 핵심 개념 당뇨병성 설사(Diabetic diarrhea) — 장기간 조절되지 않는 당뇨병 환자에서 자율신경병증으로 인해 발생하는 만성 설사로, 야간에 심해지는 것이 특징입니다. 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension) — 누운 자세에서 일어날 때 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 상태로, 자율신경병증의 주요 증상입니다. 대변 엘라스타제(Fecal elastase-1) — 췌장 외분비 기능을 평가하는 검사로, 200 μg/g 미만일 경우 췌장 부전을 시사합니다. 지방변 — 대변 내 지방 함량이 증가한 상태로, 기름지고 악취가 심하며 변기에 달라붙는 특징적인 대변을 보입니다. 자율신경병증(Autonomic neuropathy) — 당뇨병의 미세혈관 합병증으로, 심혈관계, 위장관계, 비뇨생식기계의 자율신경 기능 장애를 초래합니다. 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.