흡수장애

(1) 두 단계로 나누어 본다

먹은 것이 몸에 들어오려면 잘게 쪼개지는 소화와 점막을 통과하는 흡수를 차례로 거쳐야 한다.

소화 단계가 무너지는 것은 췌장효소나 담즙이 부족할 때다.

흡수 단계가 무너지는 것은 소장 점막 자체가 망가졌을 때다.

두 경우 모두 결과는 비슷해 보이지만 치료가 다르다.

그래서 흡수장애를 만나면 소화의 문제인지 흡수의 문제인지부터 가른다.

① 지방이 가장 먼저 티가 난다

세 영양소 가운데 지방이 가장 복잡한 과정을 거치므로 문제가 생기면 먼저 드러난다.

지방변은 기름지고 악취가 나며 물에 뜨고 변기에 들러붙는다.

체중이 줄고 지용성 비타민이 부족해지는 것이 함께 온다.

그래서 만성 설사에 지방변과 체중감소가 겹치면 흡수장애를 앞세운다.

(2) 어디서 흡수되는지가 결핍의 얼굴을 정한다

철과 엽산은 주로 십이지장과 공장 상부에서 흡수된다.

비타민 B12는 내인자와 결합해 회장 말단에서 흡수된다.

담즙산도 회장 말단에서 재흡수되어 간으로 돌아간다.

그래서 회장 말단을 절제하거나 크론병이 그곳을 침범하면 비타민 B12 결핍과 담즙산 설사가 함께 온다.

반대로 위 절제나 소장 상부 질환에서는 철결핍빈혈이 앞선다.

결핍된 영양소를 보고 병변의 자리를 거꾸로 추정할 수 있다는 뜻이다.

(1) 병력에서 절반이 갈린다

수술력을 먼저 묻는다.

위 절제, 소장 절제, 담도 우회 수술은 그 자체로 흡수장애의 원인이 된다.

음주력이 많으면 만성 췌장염에 의한 외분비 기능부전을 생각한다.

유제품을 먹고 배가 부글거리고 설사한다면 유당불내증이다.

여행력과 항생제 복용력도 함께 확인한다.

(2) 검사로 두 단계를 가른다

대변 지방 검사로 지방변을 객관적으로 확인한다.

대변 엘라스타제가 낮으면 췌장 외분비 기능부전을 시사한다.

디자일로스 흡수검사는 점막의 흡수 능력을 보는 검사다.

디자일로스는 소화효소 없이 그대로 흡수되므로 이 값이 낮으면 점막 자체의 문제다.

즉 대변 지방이 늘었는데 디자일로스가 정상이면 소화 단계, 낮으면 흡수 단계다.

소장세균과증식이 의심되면 호기검사를 시행한다.

(3) 내시경과 조직검사

점막 질환이 의심되면 상부위장관 내시경으로 십이지장 조직을 얻는다.

셀리악병과 휘플병은 조직 소견이 진단의 축이다.

소장 전체를 보려면 캡슐내시경이나 소장 조영술을 쓴다.

혈액검사로 철, 엽산, 비타민 B12, 알부민, 프로트롬빈 시간을 함께 확인한다.

(4) 만성 설사를 네 갈래로 나눈다

흡수장애는 만성 설사의 한 갈래이므로 전체 지도를 먼저 갖는 편이 낫다.

삼투성 설사는 흡수되지 않은 용질이 물을 끌어당겨 생기며 굶으면 멎는다.

유당불내증과 마그네슘 함유 완하제가 대표적이다.

분비성 설사는 장이 물을 내보내 생기며 굶어도 멎지 않고 야간에도 계속된다.

염증성 설사는 혈변과 발열, 염증 지표 상승을 동반한다.

지방성 설사가 이 편이 맡는 흡수장애다.

그래서 금식에 반응하는지, 밤에도 깨우는지, 피가 섞이는지 세 가지를 먼저 묻는다.

(5) 두 단계 감별

(1) 셀리악병

셀리악병은 밀에 든 글루텐에 대한 면역 반응으로 소장 점막이 손상되는 병이다.

융모가 뭉개지고 음와가 깊어지며 상피내 림프구가 늘어난다.

혈청검사로 조직트랜스글루타미나제 항체를 확인하고 조직검사로 확진한다.

검사 전에 글루텐을 끊으면 결과가 거짓 음성으로 나오므로 식이 제한은 진단 뒤에 시작한다.

치료는 평생 글루텐을 피하는 것이며 이것만으로 대부분 회복한다.

피부에 물집이 잡히는 포진성 피부염이 동반되기도 한다.

서구에 비해 국내에서는 드물지만 원인 미상 흡수장애에서 감별에 넣는다.

(2) 유당불내증

유당분해효소가 부족해 유당이 대장에서 세균에 발효되며 증상을 만든다.

유제품을 먹은 뒤 복부 팽만, 가스, 묽은 변이 생긴다.

동아시아 성인에게 흔하며 체중감소나 지방변은 생기지 않는다.

유당을 줄이거나 효소 제제를 함께 먹으면 조절된다.

발효 유제품은 비교적 잘 견디는 경우가 많다.

(3) 소장세균과증식

소장에 세균이 과도하게 자라면 담즙산을 분해하고 비타민 B12를 소비한다.

그래서 지방변과 비타민 B12 결핍이 함께 나타난다.

반면 세균이 엽산을 만들어 내므로 엽산은 오히려 정상이거나 높다.

장의 운동이 느리거나 구조가 바뀐 상태가 배경이 된다.

수술로 생긴 막힌 고리, 게실, 협착, 당뇨병성 장운동장애가 대표적이다.

치료는 항생제와 함께 배경 원인을 교정하는 것이다.

(4) 그 밖의 원인

회장 말단을 절제했거나 크론병이 침범하면 담즙산이 대장으로 넘어가 설사를 일으킨다.

이때는 담즙산 결합제를 쓴다.

휘플병은 드문 세균 감염으로 흡수장애에 관절통과 신경 증상이 함께 온다.

단장증후군은 소장을 많이 절제한 뒤 남은 길이가 부족해 생긴다.

남은 길이와 회맹판의 보존 여부가 예후를 크게 좌우한다.

회맹판이 남아 있으면 통과 시간이 늘어 흡수에 유리하고 세균 역류도 줄어든다.

방사선 치료 뒤 생기는 만성 방사선 장염도 흡수장애의 원인이 되므로 치료력을 묻는다.

췌장 외분비 기능부전의 각론은 췌장질환 편에서 다룬다.

(1) 무엇을 채워 주는가

지방변이 있으면 지용성 비타민 A·D·E·K를 함께 확인하고 보충한다.

비타민 K 결핍으로 프로트롬빈 시간이 길어졌으면 간 기능 저하와 구분해 판단한다.

철결핍빈혈과 비타민 B12 결핍은 원인 부위가 다르므로 각각 확인한다.

칼슘과 비타민 D가 부족하면 골밀도가 떨어지므로 장기 환자에게 골건강을 함께 본다.

중쇄지방산은 담즙산 없이도 흡수되어 심한 지방변에서 열량원으로 쓸 수 있다.

단백질 손실이 크면 부종이 생기므로 알부민을 함께 확인한다.

보충은 결핍을 확인한 뒤에 하고 교정되는지 다시 재는 것까지가 한 묶음이다.

(2) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 만성 설사를 모두 과민대장증후군으로 넘기는 것이다.

체중감소, 야간 설사, 지방변, 빈혈은 경보 증상이므로 기질적 원인을 찾는다.

둘째, 설사 없는 흡수장애를 놓치는 것이다.

셀리악병은 빈혈이나 골감소만으로 발견되기도 한다.

셋째, 엽산이 정상이라고 흡수가 괜찮다고 읽는 것이다.

소장세균과증식에서는 세균이 엽산을 만들어 수치가 유지된다.

넷째, 원인을 밝히기 전에 식이부터 제한하는 것이다.

셀리악병에서 진단 기회를 잃는 대표적인 순서 착오다.

(3) 어디로 이어지는가

경보 증상이 없는 만성 설사는 과민대장증후군 편에서 다룬다.

회장 침범 크론병의 각론은 염증성 장질환 편에서 다룬다.

췌장 외분비 기능부전은 췌장질환 편에서 다룬다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한소화기학회 진료지침 · 대한장연구학회 진료지침