28세 남성이 1주일간의 심한 상복부 통증과 발열로 내원하였다. 통증은 식사 후 악화되며 등으로 방사된다. 3일 전부터 구토가 동반되었다. 5년 전 십이지장궤양 천공으로 수술을 받은 병력이 있다. 혈압 95/65 mmHg, 맥박 108회/분, 체온 38.5도이다. 상복부에 심한 압통과 반발압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

과거 위절제술(Billroth II) 병력이 있는 환자에서 급성 췌장염 소견과 함께 위와 십이지장의 심한 확장이 관찰된다. 구심성 고리 증후군은 구심성 고리의 폐쇄로 인해 췌담즙 분비물이 정체되어 췌장염과 상부위장관 폐쇄를 유발하는 질환이다.

핵심 해설 이 환자는 심한 상복부 통증과 발열, 아밀라아제/리파아제 상승을 보여 급성 췌장염(Acute pancreatitis)이 명백합니다. 그러나 가장 의심되는 진단을 묻는 문제로, 단순한 급성 췌장염이 아니라 그 근본 원인(Underlying etiology)을 찾아야 합니다. 핵심 단서! 환자는 5년 전 십이지장 궤양 천공 수술을 받았으며, 복부 CT에서 위와 십이지장의 심한 확장이 관찰되었습니다. 이는 위절제술(Billroth II) 후 발생할 수 있는 기계적 합병증인 구심성 고리 증후군(Afferent loop syndrome)의 전형적인 소견입니다. 구심성 고리 증후군은 Billroth II 문합술 후 구심성 고리(십이지장 쪽)가 폐쇄되어 췌장액과 담즙이 정체되고, 압력이 상승하여 췌관으로 역류하면서 급성 췌장염이 발생합니다. CT에서 보이는 위와 십이지장의 확장은 폐쇄로 인한 이차적 소견입니다. 발열, 백혈구 증가증, 저혈압과 빈맥은 췌장염의 전신 염증 반응을 시사합니다. 감별 포인트! 단순 급성 췌장염(⑤번)이라면 십이지장의 심한 확장이 설명되지 않습니다. 십이지장 궤양 천공(①번)은 자유 복강 내 공기(Free air)가 관찰되어야 하지만, 제시된 CT 소견에는 없습니다. 소장 폐쇄(②번)는 췌장염 소견을 설명할 수 없고, 급성 담낭염(③번)은 담낭의 염증 소견이 CT에서 주가 되어야 합니다. 구심성 고리 증후군만이 수술 과거력, 췌장염, 상부위장관 확장을 모두 설명할 수 있습니다. 핵심 알고리즘 Billroth II 위절제술 과거력 → 급성 췌장염 + 구토 + 상복부 통증 → CT: 위/십이지장 확장 → 구심성 고리 증후군(Afferent loop syndrome) 진단 → 응급 수술적 감압(응급 상황) 감별 진단 table

질환	핵심 소견	CT/영상 특징	아밀라아제/리파아제
구심성 고리 증후군	B-II 수술 과거력 + 췌장염	십이지장/위 확장, 췌장 부종	상승
급성 췌장염(단독)	담석, 음주력	췌장 부종, 체액 저류	상승 (십이지장 확장 없음)
십이지장 천공	극심한 복통, 복벽 강직	복강 내 유리 공기(Free air)	정상 또는 경미 상승
유착성 장폐쇄	수술 과거력, 구토	소장 확장, Air-fluid level	정상

KMLE 족보 암기법 "B-II 수술 후 췌장염이 생기면, 구심성 고리(Afferent loop)가 막혔다!" Billroth II 수술에서 Afferent loop는 십이지장 쪽, Efferent loop는 공장 쪽입니다. 구심성 고리가 막히면 췌장액과 담즙이 십이지장에 고여 췌장염이 발생한다는 점을 기억하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 28세 남성, 5년 전 십이지장 궤양 천공으로 Billroth II 수술을 받은 과거력이 있습니다. 1주 전부터 시작된 심한 상복부 통증과 발열이 식사 후 악화되며 등으로 방사됩니다. 최근 구토가 동반되었고, 혈역학적으로 불안정(저혈압, 빈맥)한 상태로 내원하였습니다. 진단적 접근 1. 혈액 검사: 아밀라아제 850 U/L, 리파아제 1,240 U/L로 급성 췌장염 확진 (리파아제가 아밀라아제보다 더 특이적입니다). 2. 복부 CT: 췌장 실질 부종 및 주변 액체 저류(췌장염 소견)와 함께 위와 십이지장의 심한 확장이 관찰됩니다. 이는 단순 췌장염이 아닌 해부학적 폐쇄를 시사합니다. 3. 수술 과거력(Billroth II) + 구심성 고리 폐쇄(십이지장 확장) → 구심성 고리 증후군 진단 치료 계획 응급 상황! 구심성 고리 증후군은 폐쇄성 장폐쇄로, 십이지장 파열이나 췌장 괴사로 진행할 수 있습니다. 1. 금식(NPO), 비위관 삽입을 통한 위 감압 2. 적극적인 정맥 수액 소생술 3. 광범위 항생제 투여 4. 응급 수술적 교정: 폐쇄 원인을 해결하고(유착 박리 등), 필요시 문합부를 재건합니다. 내시경적 배액이 시도될 수도 있으나, 완전 폐쇄 시 수술이 필요합니다. 주의사항 진단이 지연되면 십이지장 그루터기 파열(Duodenal stump blowout)이나 중증 괴사성 췌장염으로 진행할 수 있어 사망률이 매우 높습니다. 수술 과거력이 있는 환자에서 발생한 급성 췌장염은 반드시 이 증후군을 감별해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 단순히 '급성 췌장염 진단'을 묻는 것이 아니라, '수술 후 합병증'을 인지하고 있는지를 평가하는 고난도 문제입니다. CT 판독지에서 '위와 십이지장의 확장'이라는 기계적 폐쇄 소견을 절대 놓치면 안 됩니다. 국시에서는 Billroth II 수술 과거력 + 췌장염 = 구심성 고리 증후군이라는 공식을 기억하세요. 만약 복강 내 유리 공기(Free air)가 보이면 십이지장 그루터기 파열로 진단이 바뀝니다!"