KMLE 핵심 해설
이 환자는 위내시경에서
위전정부(Gastric antrum)의 편평 병변에서 조직검사 결과
고도 이형성(High-grade dysplasia)이 확인되었습니다. 고도 이형성은 침윤성 선암(invasive adenocarcinoma)으로 진행할 위험이 매우 높은
직전 병변(premalignant lesion)이므로, 반드시 병변의
완전 절제가 필요합니다.
핵심! 고도 이형성 및 조기 위암(EGC)에서 국소 절제를 위한 표준 치료는
내시경적 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)입니다. 이는 병변 아래 점막하층을 박리하여 일괄 절제(en bloc resection)함으로써 완전 절제 여부를 병리학적으로 정확히 평가할 수 있기 때문입니다.
헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균 치료는 분명히 필요하지만, 이형성 병변의 절제가 선행되어야 합니다.
감별 포인트! ①번
내시경적 아르곤 플라즈마 응고술(APC)은 병변을 파괴(ablation)할 뿐 절제(resection)가 아니므로 조직학적 평가가 불가능합니다. 따라서 고도 이형성처럼 완전 절제가 필수인 병변에서는 부적합합니다. ②, ③번은 추적 관찰 또는 약물 치료만 하는 선택지로, 이미 고도 이형성이 진단된 시점에서는 병변을 제거하지 않고 경과를 보는 것은 금기입니다. ④번
위전절제술 및 림프절 절제술은 점막하층 깊은 침윤(SM2) 이상이거나 림프절 전이 위험이 높은 진행성 병변에서 시행하는 과도한 수술입니다.
핵심 알고리즘
고도 이형성 진단 →
완전 절제(ESD)가 원칙 → 절제 후 병리 결과에 따라 추가 수술 여부 결정 → H. pylori 제균 치료 병행.
감별 진단 table
| 병변 | 특징 | 치료 원칙 |
|---|
| 저도 이형성(LGD) | 일부 자연 소실 가능, 진행 느림 | 내시경 절제 또는 6-12개월 추적 관찰 |
| 고도 이형성(HGD) | 암 전구 병변, 높은 침윤 위험 | 내시경 절제(ESD) 필수 |
| 조기 위암(EGC) | 점막/점막하층에 국한, LN 전이 적음 | ESD (적응증 해당 시) 또는 수술 |
약물 포인트
헬리코박터 파일로리 제균 요법: 표준 3제 요법(PPI + Amoxicillin + Clarithromycin)을 7-14일간 사용합니다. 절제술 후 제균은 이시성 위암(metachronous cancer) 발생 위험을 낮추므로, 절제 후 반드시 시행해야 합니다.
KMLE 족보 암기법
"
고도는 꼭도(꼭 잘라내야 한다)": 고도 이형성은 반드시 절제(ESD)한다는 점을 강조하는 암기입니다. "
저도는 지켜도": 저도 이형성은 추적 관찰이 가능할 수 있습니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 2cm 이상의 융기성 병변만 EMR/ESD의 적응증으로 보았으나, 현재는 크기와 형태에 관계없이 림프절 전이 위험이 거의 없는 고도 이형성 및 분화형 조기 위암은 ESD를 통한 완전 절제를 1차 치료로 권고합니다.