52세 남성이 3시간 전 시작된 갑작스러운 심한 상복부 통증과 구역으로 응급실에 내원하였다. 5년 전부터 위궤양으로 간헐적으로 약물 치료를 받았으나 최근 2년간 특별한 치료 없이 지냈다. 활력징후는 혈압 100/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8도이다. 복부는 전반적으로 경직되어 있으며 반발압통이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액: 혈색소 13.5 g/dL, 백혈구 14,200/mm³ (호중구 82%), 혈소판 310,000/mm³ 아스파르트산아미노기전달효소 28 U/L, 알라닌아미노기전달효소 22 U/L 혈액요소질소/크레아티닌 18/0.9 mg/dL 영상: 단순 복부 X선에서 우측 횡격막 아래 유리 공기 관찰됨
1상부위장관 내시경을 통한 지혈 클립 시술
2응급 개복술 및 천공 부위 봉합✓ 정답
3비위관 삽입 및 중환자실 입원 후 보존적 치료
4경피적 배액술 및 항생제 투여
5프로톤펌프억제제 정맥 주사 및 금식 유지
해설
복부 X선에서 유리 공기가 관찰되고 복막염 징후(복부 경직, 반발압통)가 명확한 위궤양 천공 환자이다. 응급 수술적 치료가 필요하며, 개복술을 통해 천공 부위를 봉합하고 복강 세척을 시행해야 한다.
핵심 해설
이 환자는 위궤양 천공(Gastric ulcer perforation)에 의한 범발성 복막염(Generalized peritonitis)이 의심되는 상황입니다. 단순 복부 X선에서 Pathognomonic! 소견인 우측 횡격막 아래 유리 공기(Free air under right diaphragm)가 관찰되었고, 신체 검진에서 복부 경직(Board-like rigidity)과 반발압통(Rebound tenderness)이라는 복막 자극 징후가 명확합니다. 핵심!중공 장기 천공(Hollow viscus perforation)에 의한 복막염에서 가장 중요한 치료는 즉각적인 수술적 교정(Emergency surgical repair)입니다. 복강 내로 위 내용물과 세균이 쏟아져 나오고 있으므로, 항생제만으로는 조절이 불가능하며 반드시 원인 부위를 막고 오염된 복강을 세척해야 합니다.
오답 분석감별 포인트!보기 1번 상부위장관 내시경(EGD)은 위궤양 출혈(Ulcer bleeding) 시 지혈을 위해 시행하는 술기입니다. 천공이 이미 발생한 상태에서 내시경을 삽입하면 천공 부위가 커지거나 복강 내 압력이 상승하여 패혈증 쇼크를 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.
감별 포인트!보기 3번 비위관 삽입 및 보존적 치료는 수술 준비 과정에서 위장관 감압을 위해 비위관을 삽입할 수는 있지만, 수술을 대체할 수 있는 근본적인 치료법이 아닙니다. 복막염이 동반된 천공은 수술 적응증입니다.
감별 포인트!보기 4번 경피적 배액술(Percutaneous drainage)은 국소적인 농양(Abscess)이 형성되었을 때 고려하는 시술입니다. 이 환자처럼 미만성 복막염이 진행 중일 때는 복강 전체를 세척하는 개복술이 필요합니다.
감별 포인트!보기 5번 PPI 정맥 주사 및 금식은 수술 후 보조 요법으로 필수적이지만, 천공과 복막염이라는 응급 상황을 해결할 수 있는 근본적인 치료가 아닙니다. 수술적 봉합 없이 약물만 사용하면 사망률이 매우 높습니다.
핵심 알고리즘위궤양 천공 의심 환자 접근법
1. 진단: 단순 복부 X선 촬영(Erect or Left lateral decubitus) -> Pathognomonic! 횡격막 아래 유리 공기(Free air) 확인
2. 초기 소생술(Resuscitation): NPO(금식), 비위관(NG tube) 삽입을 통한 위장관 감압, 정맥 수액 공급, 광범위 항생제 투여
3. 치료: 응급 개복술(Emergency laparotomy) -> 천공 부위 봉합(Simple closure) 또는 위절제술 + 복강 내 세척 및 배액
약물 포인트복막염 경험적 항생제 요법
원인균은 그람 음성 간균(E. coli, Klebsiella)과 혐기성균(Bacteroides fragilis)을 동시에 커버해야 합니다.
1차 선택 약제: Piperacillin/Tazobactam 또는 Cefotaxime + Metronidazole 병합 요법을 수술 전후로 투여합니다.
KMLE 족보 암기법복막염 3대 증상(Peritonitis Triad)
1. 복부 통증(Abdominal pain)
2. 복부 경직(Board-like rigidity)
3. 반발압통(Rebound tenderness)
-> 경직된 배가 반발하며 아프다고 암기하세요. 이 삼주징이 보이면 즉시 외과에 연락해야 합니다.
최신 가이드라인 변화
과거에는 모든 천공 환자에게 응급 개복술이 유일한 선택지였으나, 최근에는 복강경 수술(Laparoscopic repair)의 비중이 높아지고 있습니다. 하지만 KMLE 지식 평가에서는 복막염이 동반된 중공 장기 천공의 표준 치료로 응급 개복술을 가장 적절한 답으로 간주합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 52세 남성, 급성 상복부 통증 및 구역, 과거력상 위궤양, 혈역학적 불안정 징후(빈맥, 저혈압 경향), 복부 경직 및 반발압통, 혈액 검사상 백혈구 증가증, 영상 검사상 유리 공기.진단적 접근: 병력과 신체 검진만으로도 외과적 복증(Acute surgical abdomen) 가능성이 매우 높습니다. 가장 먼저 시행한 단순 복부 X선에서 유리 공기가 확인되면 복부 CT 없이 바로 수술을 결정할 수 있습니다. (단, 혈역학적으로 안정된 환자에서는 정확한 천공 위치 확인을 위해 CT를 촬영할 수 있습니다.)
치료 계획: 응급 개복술 및 천공 부위 봉합술(Emergency laparotomy & primary repair)이 정답입니다. 수술 전후로 비위관 삽입, 금식, 정맥 수액, 항생제, PPI를 병행합니다.주의사항: 복막 자극 징후가 있는 환자에게 진통제를 함부로 투여하면 신체 검진 소견을 은폐(Masking)할 수 있으므로 주의해야 합니다. 그러나 극심한 통증은 교감 신경계를 항진시켜 쇼크를 악화시키므로, 진단이 내려진 후에는 적극적인 진통(Opioid 등)이 권장됩니다.
레지던트 선배의 팁
"국시에서 '상복부 통증 + 유리 공기 + 복막 자극 징후 = 응급 개복술'은 거의 공식입니다. 여기에 비위관 삽입이나 항생제, PPI는 모두 수술 전후에 보조적으로 시행하는 처치일 뿐, '가장 적절한 치료'를 묻는다면 수술을 선택해야 합니다. 수술하지 않고 경과 관찰하다가 환자가 패혈증 쇼크로 사망하는 경우를 막기 위한 핵심 출제 포인트입니다."
유리 공기(Free air) — 중공 장기 천공으로 복강 내 공기가 유출되어 단순 복부 X선상 횡격막 아래 검은 음영으로 보이는 소견. 위장관 천공의 가장 특징적인 방사선 소견입니다.
반발압통(Rebound tenderness) — 복부를 천천히 눌렀다가 갑자기 손을 뗄 때 통증이 유발되는 현상. 복막 자극의 가장 중요한 신체 검진 소견입니다.
범발성 복막염(Generalized peritonitis) — 복강 전체에 염증이 파급된 상태. 복부 전반의 경직과 압통이 나타나며, 조기 수술적 치료가 필요합니다.
비위관(Nasogastric tube) — 코를 통해 위까지 삽입하는 관. 장 폐쇄나 천공 시 위장관 내 가스와 분비물을 배출하여 감압하는 목적으로 사용됩니다.
개복술 — 복부를 절개하여 복강 내 장기에 접근하는 수술. 위장관 천공의 경우 천공 부위 봉합 및 복강 세척을 시행합니다.