55세 여성이 갑자기 다량의 선홍색 혈변을 보고 응급실에 내원하였다. 5년 전부터 간경변증으로 이뇨제를 복용 중이며, 2년 전 식도정맥류 결찰술을 받았다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.0℃이다. 복부는 팽창되어 있고 이동탁음이 있으며, 비장이 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 검사는?

간경변증 과거력이 있는 환자의 대량 혈변은 식도정맥류 출혈 가능성이 가장 높다. 혈소판 감소, 프로트롬빈시간 연장, 저알부민혈증은 간경변증의 진행을 시사하며, 혈역학적 불안정 상태에서 즉각적인 상부위장관내시경으로 진단과 지혈을 동시에 시행해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 간경변증(Liver cirrhosis) 과거력과 식도정맥류 결찰술(EVL) 병력이 있는 55세 여성으로, 다량의 선홍색 혈변(hematochezia)과 저혈량성 쇼크(혈압 85/50 mmHg, 맥박 120회/분)를 보이고 있습니다. 선홍색 혈변은 일반적으로 하부 위장관 출혈을 시사하지만, 대량의 상부 위장관 출혈이 발생하면 장 통과 시간이 빨라져 선홍색 혈변으로 나타날 수 있다는 점이 핵심 함정! 입니다. 검사 결과에서 혈소판 55,000/mm³ (혈소판감소증), 프로트롬빈시간 INR 1.8 (응고장애), 알부민 2.5 g/dL (합성능 저하)는 모두 간경변증의 진행과 문맥압 항진증(Portal hypertension)을 강력히 시사합니다. 문맥압 항진증 환자에서 발생한 대량 출혈은 식도정맥류 출혈(Esophageal variceal bleeding)의 가능성이 가장 높습니다. 따라서, 혈역학적으로 불안정한 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 검사이자 치료는 응급 상부위장관내시경(Emergent EGD)입니다. 진단과 동시에 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)을 시행하여 지혈을 해야 하기 때문입니다. 가이드라인 핵심! 식도정맥류 출혈이 의심되는 경우, 수액 소생술과 혈관수축제(terlipressin, octreotide) 투여 후 12시간 이내에 내시경을 시행하는 것을 원칙으로 합니다. 오답 분석 ① 캡슐내시경(Capsule endoscopy): 주로 상부/하부 내시경으로 원인을 찾지 못한 소장 출혈(Obscure GI bleeding)을 평가할 때 사용합니다. 활동성 대량 출혈과 간경변 병력이 있는 이 환자에게 우선적으로 고려할 검사가 아닙니다. ③ 복부 전산화단층촬영(CT): 출혈의 원인 감별에 도움을 줄 수 있으나, 시간이 지연되고 조영제 사용이 필요할 수 있습니다. 감별 포인트! 혈역학적 불안정 상태에서는 CT 촬영실로 이동하는 것 자체가 위험하며, 내시경적 지혈이 우선입니다. ④ 대장내시경(Colonoscopy): 선홍색 혈변 때문에 고려할 수 있지만, 대량의 장 정결이 필요하여 응급 상황에 적합하지 않습니다. 또한 간경변증 환자의 대량 출혈은 상부 위장관 출혈일 가능성이 훨씬 높습니다. ⑤ 혈관조영술(Angiography): 내시경적 지혈에 실패했거나 불가능한 경우, 또는 지속적인 출혈이 있을 때 TIPS(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)를 고려하기 전 단계로 시행할 수 있습니다. 1차 치료가 아닙니다. 핵심 알고리즘

단계	처치
1단계: 소생술	대량 수액 요법 + 수혈 (혈색소 목표 7~9 g/dL) + 기도 보호 (기관 삽관 고려)
2단계: 약물 치료	Terlipressin / Octreotide 즉시 투여 (내장 혈류 감소) + 예방적 항생제 (Ceftriaxone)
3단계: 진단 및 치료	12시간 이내 응급 상부위장관내시경 -> 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)
4단계: 실패 시	Sengstaken-Blakemore 튜브 (일시적 지혈) -> TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

감별 진단 table

구분	식도정맥류 출혈	소화성 궤양 출혈	하부 위장관 출혈 (게실 등)
위험 인자	간경변, 문맥압 항진증	NSAIDs, H. pylori, 스트레스	고령, 변비, 비만
혈변 양상	선홍색 또는 흑색변 (대량)	주로 흑색변 (선홍색 가능)	선홍색 혈변
내시경 소견	식도/위 저류 정맥류	위/십이지장 궤양	게실, 혈관이형성증
초기 처치	EVL + Terlipressin	PPI + 내시경 지혈술	내시경/색전술

약물 포인트

약물	기전	KMLE 포인트
Terlipressin	V1 수용체 작용 -> 내장 혈관 수축 -> 문맥압 감소	1차 약제, 허혈성 심질환 주의
Octreotide	소마토스타틴 유사체 -> 내장 혈류 감소	Terlipressin 금기 시 대체, 부작용 적음
Ceftriaxone	예방적 항생제	자발성 세균성 복막염 예방, 생존율 향상

KMLE 족보 암기법 "간경변 환자, 피 토하면 무조건 정맥류 생각!"
"대량 출혈 -> 선홍색 변 -> 상부 내시경 우선!"
"ABCDE": Airway protection, Blood transfusion, Circulation (Terlipressin), Diagnosis (EGD), Endoscopic therapy (EVL)." 최신 가이드라인 변화 과거에는 식도정맥류 출혈 시 혈색소를 9 g/dL 이상으로 유지했으나, 최근 Baveno VII 가이드라인에서는 과도한 수혈이 문맥압을 재상승시킬 위험이 있어 제한적 수혈 전략(목표 혈색소 7~8 g/dL)을 권고합니다. 내시경은 혈역학적 안정화 직후, 늦어도 12시간 이내에 시행하는 것이 원칙입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 55세 여성, 다량의 선홍색 혈변으로 내원. 5년 전 간경변증 진단, 2년 전 식도정맥류 결찰술 시행. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 120회/분. 복부 팽창 및 이동탁음(복수), 비장 비대 촉진. 혈액 검사에서 범혈구감소증(pancytopenia), 응고 장애, 저알부민혈증 보임. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 기도/호흡/순환(ABC) 평가 및 안정화: 양측 대구경 정맥로 확보 -> 수액 및 혈액제제 투여 시작. 2. 병력 청취 및 위험 인자 확인: 문맥압 항진증 -> 식도정맥류 출혈 강력 의심. 3. 약물 치료 즉시 투여: Terlipressin 또는 Octreotide 투여 및 예방적 항생제. 4. 응급 상부위장관내시경(EGD): 가장 먼저 시행할 '확진 및 치료' 검사. 내시경적 정맥류 결찰술 시행. 치료 계획 (Management Plan) 내시경 소견에서 식도정맥류가 확인되고 출혈 징후가 있다면 즉시 EVL을 시행합니다. 이후 2~4주 간격으로 반복 내시경을 통한 정맥류 소실술(eradication)을 계획합니다. 간경변증의 근본 치료를 위해 간이식 평가를 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 혈역학적으로 불안정한 환자를 CT실이나 혈관조영실로 보내는 것은 위험합니다. 반드시 침상 옆에서 처치와 진단이 동시에 이루어져야 합니다. 위 내에 대량의 혈괴가 있어 시야가 확보되지 않으면 기관 삽관(intubation) 후 위세척을 시행하고 내시경을 재시도합니다. 레지던트 선배의 팁 "응급실에서 간경변 환자가 대량의 혈변을 보면 '하부 위장관 출혈이겠네'라고 생각하기 쉽지만, '대량의 상부 위장관 출혈은 선홍색 변을 유발할 수 있다'는 것이 국시의 단골 함정입니다. 특히 EVL 병력이 있다면 재출혈 가능성이 매우 높아요. 절대 CT나 대장내시경에 혹하지 말고, 바로 상부 내시경으로 진입하세요. 'ABCDE' 순서대로 기관 삽관을 먼저 고려하는 것도 고득점 포인트입니다!"