핵심 해설
이 환자는 알코올성
간경변증(Liver cirrhosis)으로 인한
문맥압항진증(Portal hypertension) 상태입니다.
핵심! 내시경에서 식도 하부 정맥류 위로 관찰된
백색 혈소판 응집체(White nipple sign / Platelet aggregate)는 최근 출혈의 강력한 증거입니다. 이는 정맥류가 터져 출혈이 발생했음을 시사하는
Pathognomonic! 소견입니다. 따라서 출혈 원인은
식도정맥류 출혈(Esophageal varix bleeding)이 가장 가능성 높습니다.
감별 포인트! ①번
소화성 궤양 출혈(Peptic ulcer bleeding)은 상복부 통증을 동반하는 경우가 많고, 내시경 소견이 명확히 다릅니다. ③번
미란성 위염 출혈(Erosive gastritis bleeding)은 위 점막의 광범위한 미란과 삼출성 출혈이 특징입니다. ⑤번
문맥압항진증성 위병증(Portal hypertensive gastropathy, PHG) 출혈은 위 점막이 모자이크 패턴이나 붉은 반점 형태로 보이며, 활동성 출혈보다는 만성적인 실혈을 일으키는 경우가 많습니다. 이 환자는
백색 유두라는 명확한 식도정맥류 파열 증거가 있으므로 ②번이나 ⑤번보다 ④번이 더 정확합니다.
핵심 알고리즘
1단계: 간경변증 환자 + 흑색변(Melena) →
정맥류 출혈(Variceal bleeding) vs
비정맥류 출혈(Non-variceal bleeding) 감별
2단계: 내시경에서 식도/위 정맥류 확인 및 출혈 징후(백색 유두, 활동성 출혈, 혈전 부착) 확인
3단계: 정맥류 출혈 진단 시 →
혈관수축제(Terlipressin / Octreotide) 투여 +
내시경적 정맥류 결찰술(EVL) 시행
4단계: 예방적 항생제 투여 (간경변 환자에서 정맥류 출혈 시 필수)
감별 진단 table
| 질환 | 내시경 소견 | 특징적 임상 양상 |
|---|
| 식도정맥류 출혈 | 식도 하부 정맥류 + 백색 유두(White nipple) | 간경변증 환자, 대량 출혈, 흑색변/토혈 |
| 위정맥류 출혈 | 위 분문부/저부 정맥류 | 문맥압항진증, 식도정맥류 소실된 경우에도 발생 가능 |
| 소화성 궤양 출혈 | 위/십이지장 궤양 + 노출 혈관 | 심와부 통증, NSAIDs/헬리코박터균 연관 |
| 문맥압항진증성 위병증 | 위 점막의 모자이크 패턴, 체리반점 | 만성 빈혈, 잠혈 위주 |
약물 포인트
Terlipressin: V1 수용체 작용제, 내장 혈관 수축 → 문맥압 감소. 급성 식도정맥류 출혈의 1차 약제. 금기: 허혈성 심질환, 말초혈관질환
Octreotide: Somatostatin 유사체, 내장 혈류 감소. Terlipressin 대비 부작용 적으나 효과는 유사
Propranolol: 비선택적 베타 차단제, 재출혈 예방 목적. 급성 출혈 시에는 사용하지 않음
KMLE 족보 암기법
"간경변 환자, 흑색변 + 백색 유두 = 식도정맥류 출혈" (간흑백식!)
문맥압항진증 4대 징후:
복수(Ascites),
비장비대(Splenomegaly),
식도정맥류(Esophageal varix),
치핵(Hemorrhoid) → "복비식치"
최신 가이드라인 변화
과거에는 Sengstaken-Blakemore tube(풍선 탐폰)가 응급 처치로 사용되었으나, 현재는 내시경적 치료(EVL)가 1차 치료이며 약물 요법과 병행합니다. Baveno VII 가이드라인(2022)에서도 EVL + 혈관수축제 병용을 권고합니다.