핵심 해설
이 환자는 반복적인 구역질과 구토 후 발생한 선홍색 혈액 구토(hematemesis)를 주소로 내원하였고, 내시경에서
위식도접합부(Gastroesophageal junction)의 점막 열상이 확인되었습니다. 전형적인 병력과 내시경 소견을 바탕으로
말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome)을 가장 먼저 의심할 수 있습니다.
핵심! 말로리-바이스 증후군은 심한 구역질이나 구토로 인해 복압이 급격히 상승하면서 위식도접합부에 점막 열상이 발생하는 질환입니다. 이 환자처럼 과음 후 심한 구토를 한 병력이 매우 전형적입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트!
①번
식도정맥류 출혈(Esophageal variceal bleeding): 간경변 등 문맥압 항진증의 기저 질환이 있는 환자에서 발생하며, 내시경 소견도 정맥류가 관찰됩니다. 이 환자는 젊고 간질환 병력이 없습니다.
②번
위궤양 출혈(Gastric ulcer bleeding): 위산 과다, 헬리코박터균 감염, NSAIDs 복용력 등이 원인이며, 내시경에서 위 점막 결손이 관찰됩니다.
③번
식도암 출혈(Esophageal cancer bleeding): 진행성 연하곤란, 체중 감소 등 만성 경과를 보이며, 내시경에서 종괴가 관찰됩니다.
⑤번
역류성 식도염 출혈(Reflux esophagitis bleeding): 만성 위식도 역류 질환에서 발생하며, 내시경에서 식도 하부의 미란이나 궤양이 관찰됩니다. 구토 후 갑작스러운 토혈보다는 만성적인 증상이 우선합니다.
핵심 알고리즘
토혈(Hematemesis) 환자의 접근
1. ABC 평가 및 혈역학적 안정화(수액, 수혈)
2. 비위관 삽입 및 세척: 활동성 출혈 여부, 양상 파악
3. 상부위장관 내시경(EGD): 24시간 이내 시행하여 진단 및 치료(지혈술) 병행
4. 말로리-바이스 증후군의 경우 대부분 자연 지혈되며, 지속 출혈 시 내시경적 클립/전기소작술/국소 에피네프린 주입술 시행
감별 진단 table
| 질환 | 주요 병력 | 내시경 소견 | 출혈 양상 |
|---|
| 말로리-바이스 증후군 | 구역/구토 후 발생, 과음력 | 위식도접합부 점막 열상 | 선홍색 토혈 |
| 식도정맥류 | 간질환(간경변) 병력 | 식도 정맥류 | 대량의 암적색 토혈 |
| 위궤양 출혈 | NSAIDs, 심와부 통증 | 위 점막 궤양, 노출 혈관 | 커피색 토혈, 흑색변 |
| 식도암 | 연하곤란, 체중감소 | 식도 종괴, 협착 | 만성적 소량 출혈 |
| 역류성 식도염 | 속쓰림, 위산 역류 | 식도 하부 미란, 발적 | 경미한 출혈(빈혈) |
약물 포인트
PPI(Proton Pump Inhibitor) 정주: 위산 분비 억제를 통해 점막 치유를 돕고 섬유소 용해를 막아 지혈 효과를 높입니다. 말로리-바이스 증후군에서도 일반적으로 사용됩니다.
항구토제(Antiemetics): 추가적인 구역/구토를 막아 열상 악화를 방지합니다.
KMLE 족보 암기법
"
말리고
바이올린 켜면서
토한다": 말로리-바이스 = 구토 후 토혈
"술 마시고 토했더니 피가 나왔네?" : 과음 후 구토 → 말로리-바이스 증후군
내시경 소견 암기: "
위식도접합부 열상" - 이 단어만 보면 거의 확정입니다.
최신 가이드라인 변화
상부위장관 출혈의 내시경 시점에 대한 권고안은 과거 24시간 이내에서 출혈 중증도에 따라 차별화되고 있습니다. 혈역학적으로 안정적인 말로리-바이스 증후군은 응급 내시경보다 조기 내시경(12-24시간 이내)으로 충분합니다. 다만, 활동성 출혈이 의심되면 즉시 내시경을 시행해야 합니다.