58세 남성이 갑자기 발생한 심한 상복부 통증 후 검은색 변을 보고 응급실에 내원하였다. 10년 전 십이지장궤양 천공으로 수술을 받은 과거력이 있다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 112회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

복부 대동맥류 수술력이 있는 환자에서 대량 위장관 출혈이 발생하면 대동맥장관루를 의심해야 하나, 이 환자는 십이지장 수술력만 있고 내시경에서 십이지장구부 궤양의 박동성 출혈이 확인되어 십이지장궤양 출혈로 진단할 수 있다. 박동성 출혈은 노출된 동맥에서의 활동성 출혈을 의미한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 과거 십이지장궤양 천공(Duodenal ulcer perforation) 수술력이 있는 58세 남성으로, 갑작스러운 상복부 통증과 함께 흑색변(Melena)을 주소로 내원했습니다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 112회/분으로 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock) 상태이며, 혈색소는 8.8 g/dL로 심한 빈혈을 보입니다. 핵심! 내시경 소견에서 십이지장구부(Duodenal bulb)에 궤양이 관찰되고, 그 기저부에서 박동성 출혈(Pulsatile bleeding)이 확인된 것이 진단의 결정적 단서입니다. 박동성 출혈은 점막하층의 동맥이 노출되어 활동성으로 출혈되고 있음을 의미하며, 이는 곧 십이지장궤양 출혈(Duodenal ulcer bleeding)의 전형적인 내시경 소견입니다. 감별 포인트! ⑤번 대동맥장관루(Aortoenteric fistula)는 복부 대동맥류(AAA) 수술력이 있는 환자에서 대량 출혈 시 의심해야 합니다. 이 환자는 십이지장 수술 과거력만 있을 뿐 대동맥 수술력이 없으며, 내시경에서 대동맥-장관 누공이 아닌 궤양 출혈이 직접 확인되었으므로 배제할 수 있습니다. 핵심 알고리즘 상부위장관 출혈(UGIB) 접근

단계	내용
1. 활력징후 안정화	대량 수액 요법, 수혈, 기도 확보
2. 위험도 평가	Glasgow-Blatchford Score / Rockall Score
3. 조기 내시경 (24시간 이내)	출혈 병소 확인 및 지혈술 시행
4. 내시경 지혈법	전기응고, 클립, 히터 탐침, 에피네프린 주입 등
5. 약물 치료	PPI 80mg bolus → 8mg/hr 지속 정주 (72시간)

감별 진단 table

진단명	핵심 소견	내시경 특징
십이지장궤양 출혈	흑색변, 심와부 통증, PPI 반응	구부에 궤양, 박동성 출혈/노출 혈관
위정맥류 출혈	간경변 병력, 문맥압 항진증	분출성/삼출성 출혈, 정맥류 확인
말로리-바이스 증후군	구역/구토 후 출혈	위식도 접합부의 선상 열상
대동맥장관루	AAA 수술력, 대량 출혈	십이지장 원위부 박동성 종괴

약물 포인트 고용량 PPI 요법 (High-dose PPI) - 판토프라졸(Pantoprazole) 80mg IV bolus 후 8mg/hr 지속 주입 - 기전: 위산 분비 억제 → 혈소판 응집 촉진, 섬유소 용해 억제 - 궤양성 출혈에서 내시경 지혈 후 반드시 72시간 지속 주입 KMLE 족보 암기법 "궤양 출혈 잡는 3종 세트" 1. 수액 - 대량 수액으로 쇼크 교정 2. 내시경 - 진단 + 지혈 (전기응고/클립) 3. PPI - 80mg + 8mg/hr 지속 (72시간) → "수내피(PPI)"로 암기! 최신 가이드라인 변화 과거에는 H2 수용체 길항제(H2RA)도 사용했으나, 2023년 대한소화기학회 가이드라인에서는 궤양 출혈 환자에서 고용량 PPI 정주 요법이 1차 치료로 권고됩니다. 내시경 지혈술 후 재출혈 위험이 높은 경우(Forrest 분류 Ia, Ib, IIa)에는 특히 PPI 지속 주입이 필수입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 58세 남성, 10년 전 십이지장궤양 천공으로 수술(미주신경절단술 및 유문성형술)을 받은 과거력이 있습니다. 내원 당일 갑자기 발생한 심한 심와부 통증 이후 흑색변을 2회 보았습니다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 112회/분, 결막은 창백하며 상복부에 경미한 압통이 있습니다. 혈액 검사에서 혈색소 8.8 g/dL, BUN/Cr 45/1.3 mg/dL (BUN 상승은 장내 혈액 흡수로 인한 질소혈증 시사), 내시경에서 십이지장구부 전벽에 1.5cm 크기의 궤양과 노출된 혈관에서 박동성 출혈이 확인됩니다. 진단적 접근 1. 가장 먼저 할 것: 대구경 정맥로 2개 확보 + 결정질 수액(Crystalloid) 정주 시작 2. 위험도 평가: Glasgow-Blatchford Score 계산 (내시경 중재 필요성 예측) 3. 확진 검사: 응급 상부위장관 내시경 (24시간 이내 시행, Forrest 분류 기록) 4. 추가 검사: 혈액형 검사 및 교차시험 (수혈 대비) 치료 계획 - 내시경 지혈술: 에피네프린 국소 주입 + 전기응고 또는 클립 지혈 - PPI: 판토프라졸 80mg IV bolus → 8mg/hr 지속 주입 (72시간) - 수혈: 혈색소 7g/dL 미만 시 농축적혈구 수혈 (심혈관 질환 동반 시 8g/dL) - 수술 고려: 내시경 지혈 실패 시 또는 재출혈 시 응급 수술 주의사항 응급! 내시경 지혈술 후에도 혈역학적 불안정이 지속되면 반드시 응급 수술 또는 인터벤션 영상의학과(IVR) 중재를 고려해야 합니다. 또한 NSAIDs나 항응고제 복용력이 있다면 반드시 확인하고, 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 검사 및 제균 치료 계획을 세워야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "내시경에서 '박동성 출혈(Pulsatile bleeding)'이 보인다면 Forrest 분류 Ia에 해당하는 활동성 출혈이에요. 이 경우 내시경 지혈술이 반드시 필요하고, 재출혈 위험이 가장 높은 소견이라 PPI 지속 주입을 72시간 동안 꼭 유지해야 합니다. 대동맥장관루는 항상 복부 대동맥류 수술력이 있는 환자에서 의심하는 습관을 들이세요. 과거력이 헷갈리면 '대동맥 수술 했나?'를 먼저 확인하는 게 포인트입니다!"