60세 여성이 3일간 점차 심해지는 복통과 함께 검은색 변을 보아 내원하였다. 2주 전부터 허리 통증으로 비스테로이드소염제를 복용 중이었다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분이다. 상복부에 압통이 있으나 반발통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

비스테로이드소염제에 의한 위병증 출혈에서는 원인 약제 중단이 필수적이며, 프로톤펌프억제제가 가장 효과적인 치료이다. 내시경 소견상 활동성 출혈이나 노출 혈관이 없는 미란성 병변이므로 내시경 지혈술은 필요하지 않다.

핵심 해설 이 환자는 2주간의 비스테로이드소염제(NSAID) 복용력이 있는 60세 여성으로, 흑색변(Melena)과 상복부 압통을 주소로 내원했습니다. 혈색소는 9.5 g/dL로 감소되어 있어 위장관 출혈이 있음을 알 수 있고, 내시경에서 위 전정부의 다발성 미란과 얕은 궤양이 확인되었습니다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, BUN/Cr 32/0.9 mg/dL로 활동성 대량 출혈보다는 만성적인 NSAID 유발 위병증(Gastropathy)에 의한 출혈 양상입니다. 따라서 가장 적절한 치료는 비스테로이드소염제 중단 및 프로톤펌프억제제(PPI) 투여입니다. 핵심! NSAID에 의한 위점막 손상은 COX-1 억제를 통한 프로스타글란딘(Prostaglandin) 생성 감소가 주된 기전입니다. PPI는 강력한 위산 억제를 통해 손상된 점막의 치유를 촉진하므로, 원인 약제 중단과 함께 1차 치료로 권고됩니다. 감별 포인트! ② 내시경 지혈술: 내시경에서 활동성 출혈(Actively spurting/oozing)이나 노출 혈관(Visible vessel)이 관찰되는 Forrest 분류 고위험군 병변에서 시행합니다. 이 환자는 미란과 얕은 궤양만 있어 지혈술 적응증이 아닙니다. ③ PPI 정맥 투여: 혈역학적으로 불안정하거나 대량 출혈, 혹은 금식이 필요한 중증 환자에서 우선합니다. 이 환자는 경구 복용이 가능한 상태입니다. ④ 제산제와 점막보호제 병합: PPI에 비해 치유 효과가 낮고, NSAID 위병증의 표준 치료는 아닙니다. 보조 요법으로 고려할 수 있습니다. ⑤ 히스타민수용체길항제(H2RA) 경구 투여: PPI보다 위산 억제 효과가 약하며, NSAID 위병증에서는 PPI가 우선 권고됩니다.
핵심 알고리즘 NSAID 유발 위병증 출혈의 치료 NSAID 복용 중인 환자에서 상부위장관 출혈 발생 → 혈역학적 안정성 평가 → 안정 시: NSAID 즉시 중단 + PPI 경구 투여 → 내시경 시행하여 출혈 병변 평가 → Forrest 저위험군(IIC, III)이면 내시경 지혈술 불필요, PPI 유지 → 추적 내시경으로 치유 확인
감별 진단 table

구분	NSAID 위병증	소화성 궤양 출혈
병변 양상	다발성 미란, 얕은 궤양, 경계 불분명	경계 명확한 깊은 궤양, 단일 병변 흔함
주요 원인	NSAID, 아스피린 등 약물	헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염, NSAID
출혈 양상	점막 삼출(Oozing), 만성 실혈	노출 혈관, 활동성 출혈 가능
내시경 소견	전정부 중심 다발성 병변	십이지장구부, 위각부 단일 궤양
치료 원칙	원인 약제 중단 + PPI	지혈술 ± PPI + 제균 치료

약물 포인트 프로톤펌프억제제(PPI) - 오메프라졸, 판토프라졸, 에스오메프라졸 등 - 기전: 위벽세포의 H+/K+ ATPase 비가역적 억제, 강력하고 지속적인 위산 분비 억제 - 효과: 위내 pH 4 이상 유지, 점막 치유 촉진 - 주의: 장기 투여 시 저마그네슘혈증, 골절 위험 증가, 비타민 B12 흡수 저하, 위약성 감염 위험 증가 - 금기: 과민반응 병력, 아타자나비르(Atazanavir) 등 일부 항바이러스제와 병용 금지
KMLE 족보 암기법 NSAID 위병증 치료 암기: "중-P-내" - 원인 약제 중단, PPI 투여, 내시경으로 평가 Forrest 분류 기억법: "IA 분출, IB 삼출, IIA 혈관, IIB 혈괴, IIC 색소, III 깨끗" - IA~IIA는 내시경 지혈술 적응증!
최신 가이드라인 변화 대한소화기학회 2020년 NSAID 유발 소화성궤양 임상진료지침: NSAID 중단이 가능하면 즉시 중단하고 PPI 표준용량 투여를 권고합니다. NSAID 중단이 불가능한 경우(류마티스 질환 등)에는 PPI를 지속적으로 병용해야 합니다. COX-2 선택적 NSAID(Celecoxib) 사용 시에도 고위험군에서는 PPI 병용이 권장됩니다.
레지던트 선배의 팁 "이런 문제에서 '가장 적절한' 치료를 고를 때 핵심은 원인 제거예요. 출혈이 있지만 활동성이 아니라면 약물 치료로 충분하답니다. 내시경 사진을 보고 'Forrest IIc 또는 III'라는 생각이 들면 지혈술은 바로 제외하세요. 그리고 PPI 정맥주사가 답이 되려면 혈역학적으로 불안정하거나, 금식(NPO) 상태여야 한다는 점을 꼭 기억하세요!"

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 여성, 3일 전부터 점차 심해지는 상복부 통증과 검은색 변(흑색변, Melena)을 주소로 응급실 내원. 2주 전부터 요통으로 NSAID 복용 중이었으며, 다른 약물 복용력은 없음. 활력징후: 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 체온 36.8℃. 신체검진: 결막 창백(빈혈 소견), 상복부 압통 있으나 반발통(Rebound tenderness)은 없고, 장음은 정상. 직장수지검사에서 흑색변 확인. 진단적 접근: NSAID 복용력과 흑색변, 빈혈 소견으로 상부위장관 출혈을 의심. 가장 먼저 시행할 검사는 상부위장관 내시경(EGD)으로, 출혈 원인과 중증도 평가 및 치료 계획 수립이 목표. 내시경 소견: 위 전정부 다발성 미란과 얕은 궤양, 활동성 출혈 없음(Forrest III). 치료 계획: 1) NSAID 즉시 중단 2) PPI 표준용량(예: Esomeprazole 40mg 1일 2회) 경구 투여 시작 3) 수혈 여부 결정: 혈색소 9.5 g/dL로 활동성 출혈이 없고 생체징후가 안정적이므로 수혈은 보류. 경과 관찰 후 혈색소 7~8 g/dL 미만으로 감소하거나 빈혈 증상 발생 시 수혈 고려 4) 8주 후 추적 내시경으로 점막 치유 확인 5) 재출혈 예방: NSAID 재투여가 필요한 경우 COX-2 선택적 억제제 + PPI 병용 또는 대체 진통제 고려. 주의사항: 1) NSAID 중단 없이 PPI만 투여하는 것은 불충분한 치료입니다. 원인 약제 중단이 가장 중요합니다. 2) 출혈의 중증도 평가 없이 무조건 정맥 투여로 전환하지 않습니다. 경구 복용이 가능하고 혈역학적으로 안정적이면 경구 PPI로 충분합니다. 3) 활동성 출혈이 있는 Forrest I, IIA 병변이면 내시경 지혈술을 반드시 고려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "응급실에서 흑색변 환자를 보면 가장 먼저 활력징후를 체크하세요. 혈압이 떨어져 있고 맥박이 빠르면 대량 출혈을 의심하고 즉시 정맥로 확보, 수혈 준비를 해야 해요. 이 환자처럼 비교적 안정적인 경우에는 약물 중단과 PPI로도 잘 조절됩니다. NSAID 복용 환자의 위병증은 생각보다 흔하지만, 간과하면 천공이나 대량 출혈로 이어질 수 있으니 항상 주의하세요!"