핵심 해설
환자는
간경변증(Liver cirrhosis) 과거력과 기저
식도정맥류(Esophageal varices)가 확인된 55세 여성으로, 선홍색 혈변과 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)을 보여
식도정맥류 출혈(Esophageal variceal hemorrhage)이 강력히 의심됩니다. 혈액 검사에서도 간기능 저하(알부민 저하, PT 연장)와 빈혈이 확인되죠.
핵심! 정맥류 출혈이 의심되는 응급 상황에서 가장 먼저 해야 할 약물 치료는
옥트레오타이드(Octreotide) 정맥 투여입니다. 옥트레오타이드(또는 테를리프레신)는 내장 혈관을 수축시켜 문맥압을 낮추고, 출혈을 조절하는 효과가 있어 가이드라인에서 최우선으로 권고됩니다. 이후 상부위장관 내시경을 통해
내시경적 정맥류 결찰술(EVL)을 시행하는 것이 표준 치료 알고리즘입니다.
감별 포인트!
① 피트레신(Vasopressin): 과거에는 사용되었으나, 관상동맥 수축 등 심각한 전신 부작용 때문에 현재는 더 안전한 옥트레오타이드나 테를리프레신으로 대체되었습니다.
② 프로톤펌프억제제(PPI): 소화성 궤양 출혈이 의심될 때 사용하는 약제입니다. 간경변 환자라도 정맥류 출혈이 먼저 의심되면 혈관작용제가 우선입니다.
③ 프로프라놀롤(Propranolol): 비선택적 베타차단제로, 정맥류의
1차 예방에 사용되는 약물입니다. 이미 출혈이 발생한 응급 상황에서는 사용하지 않습니다.
⑤ 비타민 K(Vitamin K): PT 연장이 있지만, 이는 간경변으로 인한 간합성능 저하 때문입니다. 출혈 자체를 멈추게 하는 치료가 우선이며, 비타민 K 투여만으로는 지혈이 불가능합니다.
핵심 알고리즘
식도정맥류 출혈 응급 처치 (급성기)
1. ABC 확보 및
대량 수액 소생술 (목표: 수축기 혈압 90-100mmHg 유지, 과도한 수액은 문맥압 상승 주의)
2.
혈관작용제 즉시 투여:
옥트레오타이드(Octreotide) 또는
테를리프레신(Terlipressin) 정맥 주사
3.
예방적 항생제 투여 (Ceftriaxone): 감염 합병증 및 재출혈률 감소
4. 12시간 이내
상부위장관 내시경 시행 및
내시경적 정맥류 결찰술(EVL)
5. 지혈 실패 시:
경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS) 고려
감별 진단 table
| 구분 | 식도정맥류 출혈 | 소화성 궤양 출혈 |
|---|
| 기저 질환 | 간경변증, 문맥 고혈압 | H. pylori 감염, NSAIDs 복용력 |
| 주요 약물 | Octreotide / Terlipressin | PPI 정맥 투여 |
| 내시경 치료 | 정맥류 결찰술 (EVL) | 지혈 클립, 전기 응고술 |
| 2차 예방 | 비선택적 베타차단제 (Propranolol) | 원인 제거 및 PPI 유지 |
약물 포인트
Octreotide: 소마토스타틴 유사체. 내장 혈관 수축을 통해 문맥압과 측부 혈류를 감소시킵니다. 부작용으로 복통, 설사, 고혈당/저혈당이 있을 수 있습니다. 50mcg bolus 이후 25-50mcg/hr 지속 주입합니다.
Propranolol: 비선택적 베타차단제. 심박출량 감소 및 내장 혈관 수축으로 문맥압을 낮춥니다.
1차 예방과
2차 예방에 사용되며, 급성 출혈 시에는 혈역학적 불안정을 악화시킬 수 있어 금기입니다.
KMLE 족보 암기법
정맥류 출혈 응급 약물: "Octo-pressin" →
Octreotide 또는
Terlipressin
치료 단계 암기: "V.A.E.T."
Vasoactive drug (혈관작용제) -> Antibiotics (항생제) -> Endoscopy (내시경) -> TIPS (경정맥 단락술)
최신 가이드라인 변화
과거에는 풍선 탐폰(Sengstaken-Blakemore tube)이 자주 사용되었으나, 심각한 합병증(흡인, 식도 괴사) 위험 때문에 현재는 약물 및 내시경 치료에 실패한 극히 일시적인 가교 요법(Bridge therapy)으로만 제한적으로 사용됩니다.