핵심 정리 투석 중인 만성 신부전 환자가 근육 경련, 입 주위 저림, 심계항진을 함께 호소하면 신경근 흥분성이 높아진 상태를 떠올려야 하고, 이 조합의 대표 전해질 이상은 저칼슘혈증이다. 정답은 ① 저칼슘혈증이다.
1. 원리: 신부전에서 칼슘이 떨어지는 과정 건강한 신장은 비타민 D를 활성형으로 바꿔 장에서 칼슘이 흡수되도록 돕고, 인을 소변으로 내보낸다. 신기능이 떨어지면 활성형 비타민 D 생성이 줄어 장 칼슘 흡수 감소가 생기고, 인 배설이 줄어 혈중 인이 올라간다. 인이 높아지면 칼슘과 결합하거나 칼슘 상승을 억제하는 방향으로 작용해 혈청 칼슘은 더 낮아진다. 낮아진 칼슘은 이차성 부갑상선기능항진증과 뼈 질환으로 이어지는 출발점이기도 하다. 칼슘은 신경과 근육 세포막의 흥분 문턱을 안정시키는 역할을 한다. 혈중 칼슘이 낮아지면 문턱이 낮아져 자극 없이도 신경이 흥분하므로 근육 경련·테타니·입 주위와 손발 저림이 나타난다. 심장에서는 활동전위가 길어져 QT 간격이 늘어나고 부정맥이나 심계항진이 생길 수 있다.
2. 정답 ① 저칼슘혈증 문제에 제시된 세 증상은 모두 낮은 칼슘으로 신경근 흥분성이 올라간 소견과 맞는다. 투석 환자라는 배경이 있으므로 칼슘·인 대사 이상을 가장 먼저 생각하는 것이 자연스럽다. 간호사는 트루소 징후와 쉬보스텍 징후를 확인하고, 심전도에서 QT 연장을 살피며, 혈청 칼슘 수치(알부민 수치와 함께)를 확인해 의사에게 보고한다.
3. 선지별 분석 ② 고나트륨혈증은 갈증, 초조, 의식 변화가 중심이며 입 주위 저림과 근육 경련을 설명하지 못한다. 신부전의 대표 전해질 이상으로 보기에도 어렵다. ③ 저칼륨혈증도 근력 저하와 부정맥을 일으키지만, 칼륨 배설이 줄어드는 신부전 환자에서는 오히려 고칼륨혈증이 더 흔하다. 투석 직후 일시적으로 낮아질 수는 있어도 '가장 흔한' 이상으로는 맞지 않고, 입 주위 저림은 칼슘 저하에 더 특징적이다. ④ 고인산혈증은 신부전에서 매우 흔하므로 맞는 말이지만, 이 문제는 환자가 호소하는 증상을 일으키는 불균형을 묻는다. 인 자체는 뚜렷한 증상이 적고 가려움 정도이며, 칼슘을 떨어뜨리는 원인으로 작용해 증상은 저칼슘혈증을 통해 나타난다. ⑤ 저마그네슘혈증은 테타니와 부정맥 같은 비슷한 증상을 낼 수 있어 헷갈리지만, 마그네슘은 신장으로 배설되므로 신부전에서는 낮아지기보다 높아지는 쪽이 일반적이다.
4. 기억 포인트 신부전의 전해질 방향은 칼륨↑·인↑·칼슘↓. 칼슘이 낮으면 근육은 굳고(경련·테타니), 입 주위는 저리고, 심장은 두근거린다고 연결한다. 인과 칼슘은 서로 반대로 움직인다.
5. 실무·국시 포인트 • 트루소 징후는 혈압 측정용 커프를 부풀려 손목이 오므라드는지, 쉬보스텍 징후는 안면신경 부위를 두드려 얼굴이 수축하는지를 본다. 모두 저칼슘의 신경근 흥분성 소견이다. • 인 결합제는 식사와 함께 복용해야 음식 속 인과 결합한다. 인이 많은 음식(유제품, 가공식품 등)은 제한하도록 교육한다.
환자만성 신부전, 혈액투석 중
호소 투석을 받는 환자가 근육 경련, 입 주위 저림, 심계항진을 함께 이야기한다.
검사·징후• 근육 경련과 입 주위 저림: 신경근 흥분성 증가를 시사• 심계항진: 심전도에서 QT 간격과 리듬 확인 필요• 트루소 징후·쉬보스텍 징후 확인
판단 신부전의 칼슘·인 대사 이상 배경에 이 증상 조합이 겹치므로 저칼슘혈증을 가장 먼저 의심한다.
간호 순서• 사정: 활력징후, 두 징후 확인, 심전도, 최근 혈청 칼슘·인·알부민 확인• 수행: 증상과 심전도 소견을 의사에게 보고하고 칼슘 검사를 의뢰, 처방에 따라 칼슘 보충·인 결합제·활성형 비타민 D를 투여. 후두 경련과 전신 경련에 대비해 기도 확보와 흡인 장비를 준비• 평가: 경련·저림·심계항진 호전 여부, 혈청 칼슘과 심전도 추적
핵심 포인트: 투석 환자의 경련·입 주위 저림·심계항진은 칼슘부터 확인한다.
저칼슘혈증 (Hypocalcemia) — 혈청 칼슘이 정상보다 낮아 신경근 흥분성이 높아진 상태로, 경련·테타니·입 주위 저림과 QT 연장을 일으킨다.
고인산혈증 (Hyperphosphatemia) — 신장의 인 배설이 줄어 혈중 인이 올라간 상태로, 칼슘을 낮추는 방향으로 작용하며 가려움이 동반될 수 있다.