견관절 탈구 후 석고붕대를 하고 퇴원한 환자에게 주기적으로 신경혈관 상태를 사정하도록 교육하고 있다. 다음 중 신경혈관 상태 사정에 포함되지 않는 것은?

신경혈관 상태 사정은 감각, 혈류, 운동 기능을 평가하는 것으로, 감각(1번), 모세혈관 재충만 시간(2번), 맥박(3번), 색깔과 온도(5번)가 포함된다. 능동적 움직임(4번)은 운동 기능 평가이지만, 통증이나 부종으로 인해 제한될 수 있어 신경혈관 상태의 필수 지표는 아니다. 석고붕대 후 주로 수동적 움직임 제한과 관련된 합병증(구획증후군)을 사정하기 위한 것은 감각과 혈류 평가이다.

간호학 핵심 해설 이 문제는 석고붕대(Cast)나 압박을 가하는 처치 후 필수적으로 수행해야 하는 신경혈관 상태 사정(Neurovascular assessment)의 구성 요소를 묻고 있어요. 특히 견관절 탈구(Shoulder dislocation) 후 상지에 석고붕대를 한 환자에게 적용되는 사정 항목을 구분하는 것이 핵심입니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 신경혈관 상태 사정은 "신경(Neuro)" 기능과 "혈관(Vascular)" 기능을 종합적으로 평가하는 간호 사정입니다. 주로 사지의 부종, 압박, 혈전 등으로 인해 발생할 수 있는 구획증후군(Compartment syndrome)이나 신경 손상을 조기에 발견하기 위해 수행해요. 이를 기억하기 위한 암기 팁!으로 5P 또는 6P가 널리 사용됩니다: 통증(Pain), 창백(Pallor), 무맥박(Pulselessness), 감각 이상(Paresthesia), 마비(Paralysis), 그리고 냉감(Poikilothermia/coolness). 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ③ 손가락과 손목의 능동적 움직임을 시켜본다입니다. 핵심! 신경혈관 상태 사정의 주요 목적은 혈류 장애와 감각 신경 손상의 초기 징후를 발견하는 것입니다. 능동적 움직임(Active motion)은 운동 신경 기능을 평가하지만, 이는 통증, 부종, 기계적 제한(석고붕대 자체)으로 인해 제한될 수 있어 혈류나 감각 이상보다 후기에 나타나는 지표일 수 있습니다. 또한, 구획증후군이 진행되어 마비(Paralysis)가 나타날 때는 이미 중증 단계에 접어든 것이에요. 따라서 초기, 주기적 모니터링의 핵심은 감각(Sensation), 맥박(Pulse), 피부색(Skin color), 온도(Temperature), 모세혈관 재충만 시간(Capillary refill time)입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 손가락의 감각과 촉각을 확인한다: 정확한 사정 항목입니다. 감각 이상(Paresthesia)은 신경 압박의 초기 징후로, 핀이나 솔로 가볍게 터치하여 확인합니다. ② 손가락의 색깔과 온도를 육안으로 관찰한다: 정확한 사정 항목입니다. 창백(Pallor)이나 청색증, 피부 온도 저하는 동맥 혈류 장애를 시사합니다. ④ 손톱을 눌렀다 떼었을 때 충혈되는 시간을 관찰한다: 정확한 사정 항목입니다. 모세혈관 재충만 시간(Capillary refill time)은 2초 이내가 정상이며, 3초 이상이면 말초 관류 장애를 의심합니다. ⑤ 요골동맥의 맥박을 촉진한다: 정확한 사정 항목입니다. 무맥박(Pulselessness)은 중증 동맥 혈류 차단의 명백한 징후입니다. 석고붕대 위나 아래에서 촉진합니다. 개념 정리

사정 항목 (5P/6P)	평가 방법	의미 (이상 소견 시)
통증(Pain)	수동 신장 시 통증 증가	구획증후군 초기 징후
창백(Pallor)	피부색 관찰	동맥혈류 부족
무맥박(Pulselessness)	말초 동맥(요골, 족배) 촉진	중증 동맥 차단
감각 이상(Paresthesia)	촉각, 통각 검사	신경 압박
마비(Paralysis)	수동적 움직임 저항 평가	운동 신경 손상 (후기)
냉감(Poikilothermia)	피부 접촉 시 온도 비교	혈류 장애

한눈에 비교!

능동적 움직임(Active Motion)	수동적 움직임(Passive Motion)	감각(Sensation)
환자가 스스로 근육을 수축시켜 움직임	간호사가 환자의 사지를 움직임	촉각, 통각, 진동각 등
운동 신경 기능 + 근력 평가	관절 가동범위(ROM) 평가	감각 신경 기능 평가
통증/부종으로 조기 제한됨	구획증후군 시 수동 신장 통증 유발	신경혈관 사정의 핵심

병태생리 포인트 석고붕대나 과도한 부종은 근육을 둘러싼 근막 구획(Fascial compartment) 내 압력을 높입니다. 압력이 30mmHg 이상으로 상승하면 모세혈관을 압박해 조직 관류를 방해하고, 이로 인해 구획증후군이 발생합니다. 초기에는 정맥혈 유출受阻로 인한 통증과 감각 이상이, 후기에 동맥혈 유입受阻로 인한 맥박 소실과 마비가 나타납니다. 국시 빈출 포인트 신경혈관 상태 사정은 정형외과 간호(골절, 탈구, 수술 후), 화상 간호, 혈관 수술 후에서 반드시 출제되는 항목이에요. "석고붕대 환자 교육", "구획증후군 의심 시 간호사의 첫 번째 행동", "5P 사정 항목 중 가장 초기에 나타나는 것" 등으로 변형 출제됩니다.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "전완부 골절로 석고붕대를 한 환자가 통증이 점점 심해지고, 붓는 것 같다고 호소합니다. 손가락을 만져보니 차갑고, 손톱을 눌러도 핏기가 돌아오는 데 4초가 걸립니다." 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): 즉시 5P를 체계적으로 사정합니다. 특히 핵심! "진통제로도 잘 조절되지 않는 심한 통증"과 "수동적으로 발가락을 펴면 통증이 극심해짐"은 구획증후군의 경고 신호입니다. 2. 우선순위 설정(Priority): 환자 호소와 비정상적 사정 소견(모세혈관 재충만 시간 지연, 냉감)을 확인하면, 이는 응급 상황입니다. 3. 간호 수행(Implementation): 즉시 석고붕대를 풀거나 (의사 처방/병원 프로토콜에 따라) 붕대를 느슨하게 합니다. 사지를 심장 높이보다 높게 올리는 것은 부종 감소에 도움이 되지만, 이미 혈류 장애가 의심될 때는 중립 위치를 유지합니다. 주치의에게 즉시 보고합니다. 4. 평가(Evaluation): 중재 후 신경혈관 상태가 호전되는지 지속적으로 모니터링합니다. 간호 프로토콜 - 사정 빈도: 석고붕대 적용 직후 30분~1시간 간격, 이후 안정적이면 2~4시간 간격. - 모세혈관 재충만 시간 측정법: 손톱 끝을 5초 정도 눌러 창백해지게 한 후, 압력을 풀고 원래 색으로 돌아오는 시간을 측정. 정상: 2초 이내. - 보고 기준: 통증 증가, 감각 이상(저림/찌릿함), 맥박 촉진 불가, 모세혈관 재충만 시간 3초 초과, 피부색/온도 변화 시 즉시 보고. 선배 간호사의 한마디 "석고붕대 환자를 돌볼 때는 '손가락과 발가락'이 최고의 신호등이에요! 차갑고, 파랗고, 저리다고 호소하면 절대 방심하면 안 돼요. 능동적 움직임을 '해보세요'라고 교육하기 전에, '만져보세요, 색깔 보세요, 눌러보세요'라고 가르치는 게 먼저랍니다. 작은 변화가 큰 합병증을 막는 열쇠죠!"