55세 남성이 혈변과 배변 습관 변화로 내원하였다. 대장내시경에서 상행결장에 궤양성 병변이 발견되었다. 다음 중 진단을 위해 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

내시경에서 발견된 결장의 궤양성 병변의 감별 진단(암, 염증성 장질환 등)을 위해 조직 생검은 필수적이며 가장 먼저 시행해야 한다. 영상검사는 병기 결정을 위해 시행한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 혈변과 배변 습관 변화라는 경고 증상(Alarm symptom)을 보이며, 대장내시경에서 상행결장에 궤양성 병변이 발견되었습니다. 잠혈검사 양성은 병변에서 출혈이 있음을 시사합니다. 이 상황에서 가장 시급하고 우선적으로 해야 할 일은 병변의 정확한 성질을 규명하는 것입니다. 진단 (Diagnosis): 내시경 소견만으로는 대장암(Colon cancer), 크론병(Crohn's disease), 감염성 대장염, 결핵, 허혈성 대장염 등 다양한 질환을 감별할 수 없습니다. 따라서 조직학적 진단(Histologic diagnosis)이 절대적으로 필요합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 내시경 검사 중 발견된 용종이나 병변에 대한 Pathognomonic! 진단은 조직 생검(Biopsy)입니다. 생검을 통해 암세포의 유무, 염증의 패턴, 특정 감염원 등을 확인함으로써 최종 진단을 내리고, 그에 맞는 치료 계획(수술, 항암화학요법, 항염증 치료 등)을 수립할 수 있습니다. 다른 모든 검사들은 생검 결과에 기반한 병기 설정(Staging)이나 감별 진단 보조의 목적으로 시행됩니다. 감별 포인트! 오답 분석: ① 복부 초음파/⑤ 복부 CT: 대장암이 의심될 경우, 간 전이 여부와 국소 림프절 침범을 평가하는 원격 전이 및 병기 결정 검사입니다. 진단 자체를 위한 1차 검사가 아닙니다. ③ 혈청 CEA 측정: 암배아항원(Carcinoembryonic Antigen)은 대장암의 예후 인자 및 치료 반응 모니터링에 사용되며, 진단적 민감도와 특이도가 낮아 선별 검사나 확진 검사로 사용되지 않습니다. ④ 대장 조영술: 내시경 검사가 이미 시행되었고 병변이 확인된 상태에서는, 대장 조영술은 추가적인 정보를 제공하지 못하며, 조직 검사를 할 수 없다는 큰 단점이 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 혈변 및 배변 습관 변화(변비/설사 교대) 주소. 과거력 특이사항 없음. 대장내시경에서 상행결장에 불규칙한 궤양성 병변 발견. 잠혈검사 양성.

진단적 접근: 1. 1단계 (확진): 내시경 하 조직 생검 시행. 병리과에 의뢰. 2. 2단계 (병기 결정): 생검 결과 선암(Adenocarcinoma)으로 확인되면, 복부/골반 CT와 흉부 CT를 시행하여 TNM 병기 결정. 3. 3단계 (수술 전 평가): 필요 시 PET-CT를 고려할 수 있습니다.

치료 계획: - 대장암 진단 시: 병기(Stage I-IV)에 따라 수술, 수술 후 보조 항암화학요법, 또는 전이성 질환에 대한 전신 치료 계획 수립. - 크론병 진단 시: 아미노살리실산제, 스테로이드, 면역조절제, 생물학제제 등을 이용한 항염증 치료.

주의사항: 내시경 생검은 출혈, 천공의 위험이 있으나, 진단을 위한 필수 절차입니다. 생검 전 출혈 위험 인자(항혈전제 복용 등)를 반드시 확인해야 합니다.