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대장암의 대부분은 정상 점막에서 갑자기 생기지 않는다.
선종이라는 양성 용종이 먼저 생기고 여러 해에 걸쳐 암으로 바뀐다.
이 과정이 느리다는 것이 대장암 검진이 효과적인 이유다.
선종을 떼어 내면 그 자리에서 생길 암을 미리 막는 셈이다.
대장암이 다른 암과 달리 검진으로 발생 자체를 줄일 수 있는 배경이 여기에 있다.
과형성 용종은 암으로 잘 가지 않아 그 자체로는 위험이 낮다.
선종은 관상, 융모상, 혼합형으로 나뉘며 융모 성분이 많을수록 위험이 높다.
크기가 클수록, 개수가 많을수록, 고도 이형성이 있을수록 위험이 커진다.
톱니 모양 병변은 오른쪽 대장에 잘 생기고 편평해서 놓치기 쉬우면서도 암으로 갈 수 있다.
떼어 낸 용종의 종류와 개수, 크기가 다음 대장내시경 시기를 정한다.
위험인자는 바꿀 수 있는 것과 바꿀 수 없는 것으로 나누어 설명한다.
나이와 유전은 바꿀 수 없으므로 검진 시작 시점을 조정하는 근거가 된다.
생활습관은 바꿀 수 있으므로 상담의 대상이 된다.
이렇게 나누면 환자에게 무엇을 하라고 말할지가 분명해진다.
나이가 가장 큰 위험인자이며 대장암 대부분이 중년 이후에 생긴다.
가족력, 염증성 장질환, 비만, 흡연, 음주, 붉은 고기와 가공육 섭취가 위험을 높인다.
신체 활동과 식이섬유는 위험을 낮추는 쪽으로 알려져 있다.
최근 젊은 연령에서 발생이 늘고 있다는 점도 함께 알아 둔다.
📌 실전 체크 포인트!
국가암검진에서는 만 50세 이상 남녀에게 1년마다 대변잠혈검사(FOBT)를 제공한다.
양성이면 대장내시경으로 확인한다.
대장내시경은 진단과 치료를 함께 하므로 확인 검사이자 예방 수단이다.
위암 검진이 2년 간격인 것과 달리 대변잠혈검사는 1년 간격이라는 점을 구분해 기억한다.
검진 기준은 개정될 수 있으므로 적용 전에 국가암정보센터의 현행 기준을 확인한다.
가족력이 있거나 염증성 장질환이 있으면 더 이른 나이에 더 자주 시작한다.
장정결이 나쁘면 병변을 놓치므로 정결 상태를 기록하고 필요하면 다시 검사한다.
오른쪽 대장은 내경이 넓고 내용물이 묽어 늦게까지 막히지 않는다.
그래서 만성 실혈에 의한 철결핍빈혈과 피로로 나타나는 경우가 많다.
왼쪽 대장과 직장은 내경이 좁고 대변이 굳어 폐쇄 증상이 먼저 온다.
배변 습관 변화, 대변 굵기 감소, 혈변, 뒤무직이 여기서 나온다.
따라서 원인 미상 철결핍빈혈은 오른쪽 대장을 먼저 떠올린다.
조직검사로 확진하고 흉부와 복부 컴퓨터단층촬영으로 원격 전이를 평가한다.
직장암에서는 골반 자기공명영상으로 침윤 깊이와 주변 침범을 본다.
이 평가가 수술 전 항암방사선치료 여부를 정한다.
병기는 TNM 병기로 기술한다.
암태아항원은 선별검사가 아니라 치료 후 추적에 쓴다.
수술 전에 높았던 값이 수술 후 떨어지지 않으면 잔존 병변을 의심한다.
| 항목 | 오른쪽 대장 | 왼쪽 대장·직장 |
|---|---|---|
| 내경과 내용물 | 넓고 묽다 | 좁고 굳어 있다 |
| 주 증상 | 철결핍빈혈 · 피로 · 만져지는 종괴 | 배변 습관 변화 · 혈변 · 대변 굵기 감소 |
| 폐쇄 | 늦게 온다 | 먼저 온다 |
| 발견 시점 | 늦은 편 | 상대적으로 이르다 |
📌 실전 체크 포인트!
선종과 아주 얕은 암은 내시경으로 절제한다.
떼어 낸 조직에서 침윤 깊이, 절제면, 분화도, 림프혈관 침습을 확인한다.
기준을 벗어나면 추가 수술을 고려한다.
절제 뒤에는 정해진 간격으로 추적 대장내시경을 시행한다.
추적 간격은 떼어 낸 용종의 개수, 크기, 조직형, 이형성 정도로 정한다.
작은 관상선종 한두 개면 간격이 길고, 크거나 여러 개거나 고도 이형성이면 짧아진다.
여러 조각으로 나누어 절제했으면 남은 병변을 확인하기 위해 훨씬 이른 시기에 다시 본다.
구체적 간격은 지침 개정에 따라 달라지므로 최신 권고를 확인해 적용한다.
환자에게 다음 검사 시기를 문서로 남겨 주는 것이 실제로 추적률을 올린다.
침윤이 깊거나 림프절 전이가 의심되면 절제와 림프절 곽청을 시행한다.
병기에 따라 수술 후 보조 항암요법을 더한다.
직장암은 골반 안에 있어 국소 재발이 문제가 되므로 수술 전 항암방사선치료를 쓰기도 한다.
항문에 가까우면 괄약근 보존 여부가 삶의 질을 크게 좌우한다.
대장암은 간과 폐로 잘 전이한다.
전이가 있어도 개수와 위치에 따라 절제로 장기 생존을 노릴 수 있다는 점이 다른 암과 다르다.
그래서 간 전이가 보여도 곧바로 완화 목적으로만 접근하지 않는다.
전신치료에서는 유전자 검사 결과에 따라 표적치료를 고른다.
폐쇄가 있으면 스텐트나 우회로 증상을 먼저 덜어 준다.
가족성 선종성 용종증(FAP)은 대장에 수백에서 수천 개의 선종이 생기는 병이다.
두지 않으면 사실상 대장암으로 진행하므로 예방적 대장절제를 논의한다.
유전성 비용종증 대장암(HNPCC)은 린치증후군이라고도 하며 용종이 많지 않다.
오른쪽 대장에 잘 생기고 젊은 나이에 발병하며 자궁내막암 같은 다른 암이 함께 온다.
가족력이 뚜렷하거나 젊은 나이에 발병하면 유전성 여부를 확인한다.
진단되면 본인뿐 아니라 가족의 감시 계획까지 함께 세운다.
📌 실전 체크 포인트!
소장은 길이에 비해 종양이 드물게 생긴다.
선암, 신경내분비종양, 림프종, 위장관 기질종양이 주로 생긴다.
증상이 모호해 진단이 늦어지는 경우가 많다.
원인 미상 위장관 출혈이나 반복되는 부분 폐쇄에서 소장을 떠올린다.
캡슐내시경과 소장 조영술로 접근한다.
신경내분비종양은 회장에 잘 생기고 간으로 전이하면 홍조와 설사를 일으킨다.
이 증상 조합을 보면 종양이 만드는 물질에 의한 것임을 떠올린다.
소장 림프종은 셀리악병이나 면역결핍을 배경으로 생기기도 한다.
소장 종양은 폐쇄와 장중첩으로 처음 드러나는 경우도 있다.
첫째, 혈변을 치질로 넘기는 것이다.
치질이 있어도 대장암이 함께 있을 수 있으므로 위험군이면 대장내시경을 한다.
둘째, 대변잠혈검사가 음성이라고 안심하는 것이다.
병변이 항상 피를 내지는 않으므로 증상이 있으면 내시경으로 확인한다.
셋째, 젊은 나이라고 대장암을 배제하는 것이다.
유전성 대장암과 젊은 연령 발병이 늘고 있다.
넷째, 용종을 떼고 추적 계획을 세우지 않는 것이다.
다음 검사 시기를 정하는 것까지가 시술의 일부다.
하부 위장관 출혈의 급성기 처치는 위장관 출혈 편에서 다룬다.
염증성 장질환의 암 감시는 염증성 장질환 편에서 다룬다.
종양에 의한 대장 폐쇄의 초기 판단은 급성 장폐색 편에서 다룬다.
경보 증상이 없는 만성 배변 습관 변화는 과민대장증후군 편에서 다룬다.
게실 출혈과 허혈성 대장염은 각각 게실 질환 편과 혈관 질환 편이 맡는다.
이 편은 용종에서 암으로 가는 축과 그 예방·치료를 맡는다.
📌 실전 체크 포인트!
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