68세 여성이 복통, 복부 팽만, 변비를 주소로 내원했다. 과거력: 대장암 선별검사 받지 않음. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 신체검진: 복부 팽만, 좌하복부 종괴 촉지. 복부 X선 및 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?
복부 X선: 현저한 대장 확장(> 6cm), 소장 가스 감소. 복부 CT: S상 결장에 종괴, 근위부 대장 확장, 원위부 대장 허탈
1대장 게실염
2S상 결장 염전
3대장암에 의한 대장 폐색✓ 정답
4허혈성 대장염
5염증성 장질환
해설
대장 폐색의 가장 흔한 원인은 대장암(60%)이며, 특히 좌측 결장(하행결장, S상 결장)에 호발한다. 증상: 점진적 변비, 복부 팽만, 복통(만성 → 급성). X선: 대장 확장, 회맹판 기능 부전 시 소장도 확장. 맹장 직경 > 12cm는 천공 위험이 높다(Laplaces law). 치료: ①응급 감압(내시경 스텐트 또는 수술), ②종양 절제. 완전 폐색은 수술적 응급이다(KMLE 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 68세 여성으로 복통, 복부 팽만, 변비를 주소로 내원했으며, 대장암 선별검사를 받지 않은 과거력이 있습니다. 신체검진에서 좌하복부 종괴가 촉지되고, 영상 검사에서 S상 결장에 종괴와 함께 근위부 대장의 확장 및 원위부 대장의 허탈 소견이 보입니다. 이는 전형적인 대장암(Colon Cancer)에 의한 폐색성 장폐색(Obstructive Ileus)의 소견입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 대장 폐색의 가장 흔한 원인은 성인에서 대장암입니다. 특히 좌측 결장(하행결장, S상 결장)은 변이 고형화되어 있고 내강이 좁기 때문에, 이 부위의 종양은 조기에 폐색 증상을 유발합니다. 복부 CT에서 "종괴(mass)"와 "근위부 확장, 원위부 허탈"은 폐색 부위를 명확히 보여주는 소견입니다. 복부 X선의 현저한 대장 확장(직경 > 6 cm)도 폐색을 시사합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 대장 게실염(Diverticulitis): 통증은 주로 좌하복부에 국한되지만, CT에서 게실 주변의 염증(지방 조직의 염증성 변화, 농양)이 주요 소견이며, 폐색보다는 천공이나 농양 형성이 더 흔한 합병증입니다. ② S상 결장 염전(Sigmoid Volvulus): 급성 발병의 심한 복부 팽만이 특징이며, X선에서 "커피콩 모양(coffee bean sign)"이나 "북쪽 굴곡(northern exposure sign)"이 나타납니다. CT에서 "휘슬 사인(whirl sign)"이 보일 수 있습니다. ④ 허혈성 대장염(Ischemic Colitis): 통증이 심하고 혈변을 동반하는 경우가 많으며, CT에서 장벽의 비후와 "지문 징후(thumbprinting sign)"가 나타납니다. ⑤ 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease): 젊은 연령에서 호발하며, 만성 설사, 혈변, 체중 감소가 주 증상이고, CT에서 장관의 확장성 장염(enteritis)이나 장벽의 장축성 비후가 보입니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 진단: 복부 CT가 폐색 부위와 원인(종괴)을 동시에 평가하는 1차 영상 검사입니다. 대장내시경(Colonoscopy)을 통한 조직 검사로 확진합니다.
2. 응급 감압: 완전 폐색 시 천공 위험이 높으므로, 수술 전 감압을 위해 내시경적 스텐트 삽입을 고려할 수 있습니다.
3. 확정적 치료:수술적 절제가 표준 치료입니다. 좌측 결장암 폐색의 경우, 일차 봉합이 가능한 경우 절제 및 일차 문합을 시도하거나, 일차 문합이 어려운 경우 절제 후 장루(Hartmann's procedure) 형성을 시행합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 68세 여성, 복통/복부 팽만/변비. 과거력: 대장암 선별검사 무. 좌하복부 종괴 촉지.진단적 접근 (Diagnostic Work-up):- 1순위: 복부 X선 및 CT (폐색 여부 및 원인 평가).- 확진 검사: 대장내시경 및 조직 생검.- 추가 검사: CEA(Carcinoembryonic Antigen) 측정(기준선 설정 및 추적 관찰용).치료 계획 (Management Plan):- 응급: 수액 공급, 장 감압(비위관 삽입), 항생제(2차 감염 예방).- 감압: 내시경적 스텐트 삽입(수술 전 임시 조치).- 확정적 치료: 종양 절제술. 병기 결정을 위한 림프절 청소술 동반.주의사항 (Contraindications & Warning):- 복부 압력 급격한 상승(구토, 복부 긴장)은 천공의 징후일 수 있음.- 맹장 직경이 12 cm를 초과하면 천공 위험이 매우 높아(Laplace's law), 응급 수술이 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
"좌하복부 종괴 + 노인 + 폐색 증상 = 대장암을 먼저 의심하세요! 특히 S상 결장은 대변 때문에 폐색이 잘 생기는 부위입니다. X선에서 대장만 확장되고 소장은 정상이면(소장 가스 감소) 대장 폐색을 강력히 시사하는 소견이에요. 폐색성 대장암은 수술적 응급 상황이니, 감압과 수술 준비를 서둘러야 합니다."
폐색성 장폐색(Obstructive Ileus) — 장관의 기계적 폐색으로 인해 장 내용물의 진행이 차단되어 발생하는 장폐색. 대장암이 가장 흔한 원인.
S상 결장(Sigmoid Colon) — 결장의 가장 말단부로, 좌하복부에 위치. 내강이 좁고 대변이 고형이어서 종양에 의한 폐색이 잘 발생함.
대장내시경 — 대장암의 확진을 위한 최선의 검사. 내시경을 통해 종괴를 직접 관찰하고 조직 생검을 시행할 수 있음.
내시경적 스텐트 삽입(Endoscopic Stenting) — 대장암에 의한 폐색 시, 수술 전 임시 감압 또는 고식적 치료로 시행. 스텐트를 폐색 부위에 삽입하여 내강을 유지.
라플라스 법칙(Laplace's Law) — 장관 벽의 장력은 내강 내 압력과 반경의 곱에 비례한다는 법칙. 맹장 직경이 12cm를 넘으면 장벽 장력이 크게 증가해 천공 위험이 높아짐.