55세 남자가 2개월 전부터 대변 굵기가 가늘어지고 간헐적으로 혈변이 보여 병원에 왔다. 최근에는 배변 횟수가 증가하였으며 2개월 동안 체중이 4 kg 감소하였다. 22년 전 궤양성 대장염을 진단받아 치료를 받아왔다. 혈압은 124/78 mmHg, 맥박은 84회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 36.7℃이다. 복부는 부드럽고 왼쪽 아랫배에 경미한 압통이 있으나 반동압통은 없다. 검사소견은 다음과 같다. 복부·골반 조영증강 CT에서 구불결장에 약 4 cm 길이의 불규칙한 장벽 비후와 내강 협착이 관찰되며 인접한 수개의 림프절이 커져 있다. 복강 내 농양이나 유리공기는 관찰되지 않았다. 대장내시경을 시행하였다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 혈색소: 10.6 g/dL (참고치 13.0~17.0)
• 백혈구: 7,600/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 평균적혈구용적: 75 fL (참고치 80~100)
[철대사검사]
• 혈청 철: 31 μg/dL (참고치 60~170)
• 페리틴: 14 ng/mL (참고치 30~400)
• 총철결합능: 428 μg/dL (참고치 250~450)
[혈청화학검사]
• 알부민: 3.6 g/dL (참고치 3.5~5.2)
• 알칼리인산분해효소: 82 U/L (참고치 40~130)
• CEA: 10.9 ng/mL (참고치 <5.0)
1대장 게실염
2궤양성 대장염의 급성 악화
3구불결장암✓ 정답
4허혈성 대장염
5크론병
해설
장기간 궤양성 대장염을 앓아온 환자에서 새로운 배변 습관 변화, 혈변 및 체중 감소가 발생하였다. 철결핍성 빈혈이 동반되고 CT에서 구불결장의 국소적인 불규칙 장벽 비후와 내강 협착이 확인되므로 구불결장암이 가장 적절하다.
핵심 해설
장기간 지속된 궤양성 대장염은 대장암 발생 위험을 증가시킨다. 따라서 장기간 질환을 앓아온 환자에서 기존 증상과 다른 배변 습관 변화, 체중 감소, 빈혈 등이 새롭게 발생하면 대장암을 고려해야 한다.
이 환자는 22년 동안 궤양성 대장염을 앓았으며 최근 대변 굵기 감소, 혈변 및 체중 감소가 발생하였다.
혈색소와 평균적혈구용적이 감소하고 혈청 철과 페리틴이 낮으며 총철결합능이 증가하여 만성적인 위장관 출혈에 의한 철결핍성 빈혈에 합당하다.
또한 CT에서 구불결장의 국소적인 불규칙 장벽 비후와 내강 협착 및 주변 림프절 비대가 관찰된다. 이러한 임상 양상과 대장내시경의 종괴 소견을 종합하면 구불결장암이 가장 적절한 진단이다.
정답 근거
• 22년간 지속된 궤양성 대장염
• 새롭게 발생한 배변 습관 변화와 대변 굵기 감소
• 혈변 및 체중 감소
• 철결핍성 빈혈
• CEA 상승
• CT에서 구불결장의 불규칙 장벽 비후와 내강 협착
• 대장내시경에서 궤양성 종괴
→ 구불결장암에 합당하다.
Hematochezia — 하혈은 항문을 통한 선홍색 또는 적갈색 혈액의 배출을 의미하며, 출혈 부위는 주로 좌측 대장(Left colon) 또는 직장(Rectum)입니다. 상부 위장관 출혈과 달리 Melena를 동반하지 않는 경우가 많습니다.
Adenocarcinoma — 선암은 대장암(Colorectal cancer)의 가장 흔한 조직학적 유형(95% 이상)으로, 선세포(Glandular cell)에서 기원합니다. 조직검사에서 관상 구조(Tubular structure)를 형성하는 악성 세포의 침윤을 확인함으로써 진단됩니다.
Luminal narrowing — 내강 협착은 대장내시경에서 종괴(Mass)나 염증으로 인해 장 내경이 좁아져 있는 상태를 말합니다. 진행된 대장암에서 흔히 관찰되며, 장폐색(Bowel obstruction)의 위험 인자가 됩니다.
Colonoscopy — 대장내시경은 하혈의 원인 규명, 대장 용종(Polyp) 및 암의 조기 발견, 조직생검(Biopsy)을 위한 필수 검사입니다. 50세 이상에서는 대장암 선별 검사(Screening test)로도 권고됩니다.
Curative resection — 근치적 절제술은 암 종양을 주변 림프절(Lymph node)과 함께 완전히 제거하여 완치(Curative intent)를 목표로 하는 수술을 의미합니다. 직장암에서는 종양으로부터 충분한 원위 절제연(Distal resection margin)을 확보하는 것이 예후에 중요합니다.
