68세 남성이 하혈로 내원했다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 85회/분, RR 18회/분, SpO2 97%, BT 36.6°C. 대장내시경은 아래와 같다. 조직검사는 아래와 같다. 진단은?
대장내시경: 직장에 2cm 궤양성 종괴, 내강 협착. 조직검사: 선암
1치핵
2항문 열창
3직장암✓ 정답
4Crohn병
5궤양성 대장염
해설
하혈, 궤양성 종괴, 내강 협착, 조직검사상 선암은 직장암을 확진한다.
심화 해설
Case Analysis
68세 남성의 하혈(Hematochezia)은 중요한 경고 증상입니다. V/S이 안정적이어도, 대장내시경에서 발견된 직장(Rectum)의 2cm 크기 궤양성 종괴(Ulcerative mass)와 내강 협착(Luminal narrowing)은 악성 종양을 강력히 시사하는 소견입니다. 조직검사(Pathology)에서 선암(Adenocarcinoma)이 확인되었으므로, 이는 확진(Definitive diagnosis)에 해당합니다. 대장암(Colorectal cancer)의 진단은 내시경적 소견과 조직검사에 의해 이루어지며, 이 증례는 전형적인 진행성 직장암의 소견을 보입니다.
Prof's Note
노인에서 새로 발생한 하혈은 대장암을 의심해야 할 첫 번째 신호입니다. V/S이 안정되어도, 출혈의 원인 규명을 위한 대장내시경(Colonoscopy)은 필수적입니다. '궤양성 종괴'와 '협착'은 종양이 점막하층(Submucosa) 이상으로 침윤하여 진행된 상태를 의미하며, 조직검사 없이 육안 소견만으로는 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease)과의 감별이 어려울 수 있습니다.
임상 시나리오
Management
진단된 직장암(Rectal cancer)에 대한 치료는 종양의 병기(Stage)에 따라 결정됩니다. 기본적으로 복강경 또는 개복을 통한 근치적 절제술(Curative resection)이 근간이 되며, 종종 수술 전/후 방사선 치료(Radiotherapy)와 항암화학요법(Chemotherapy)을 병용하는 선행 보조 치료(Neoadjuvant/Adjuvant therapy)가 표준입니다. 수술 방식은 종양의 위치에 따라 전방절제술(Anterior resection) 또는 복회음절제술(Abdominoperineal resection)을 고려합니다.
Critical Warning
조직검사 결과가 나오기 전, 육안 소견만으로 Crohn병이나 궤양성 대장염으로 오진하여 스테로이드를 투약하는 것은 절대 금기입니다. 이는 암 세포의 증식을 촉진하고 상태를 악화시킬 수 있는 치명적 실수입니다. 또한, 내시경 검사 시 협착 부위를 무리하게 통과하려다 천공(Perforation)을 유발할 위험이 있으므로 주의해야 합니다.
핵심 개념
Hematochezia — 하혈은 항문을 통한 선홍색 또는 적갈색 혈액의 배출을 의미하며, 출혈 부위는 주로 좌측 대장(Left colon) 또는 직장(Rectum)입니다. 상부 위장관 출혈과 달리 Melena를 동반하지 않는 경우가 많습니다.
Adenocarcinoma — 선암은 대장암(Colorectal cancer)의 가장 흔한 조직학적 유형(95% 이상)으로, 선세포(Glandular cell)에서 기원합니다. 조직검사에서 관상 구조(Tubular structure)를 형성하는 악성 세포의 침윤을 확인함으로써 진단됩니다.
Luminal narrowing — 내강 협착은 대장내시경에서 종괴(Mass)나 염증으로 인해 장 내경이 좁아져 있는 상태를 말합니다. 진행된 대장암에서 흔히 관찰되며, 장폐색(Bowel obstruction)의 위험 인자가 됩니다.
Colonoscopy — 대장내시경은 하혈의 원인 규명, 대장 용종(Polyp) 및 암의 조기 발견, 조직생검(Biopsy)을 위한 필수 검사입니다. 50세 이상에서는 대장암 선별 검사(Screening test)로도 권고됩니다.
Curative resection — 근치적 절제술은 암 종양을 주변 림프절(Lymph node)과 함께 완전히 제거하여 완치(Curative intent)를 목표로 하는 수술을 의미합니다. 직장암에서는 종양으로부터 충분한 원위 절제연(Distal resection margin)을 확보하는 것이 예후에 중요합니다.
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