68세 남자가 항문 출혈과 잔변감으로 내원하였다. 직장수지검사에서 항문연에서 약 6 cm 상방에 단단한 종괴가 만져졌다. 대장내시경 생검에서 adenocarcinoma로 확인되었다. 골반 MRI에서 종양이 직장벽 근육층을 넘어 직장주위 지방조직까지 침윤하고, 주변 림프절 비대가 동반되어 있었다. 원격 전이는 없었다. 혈액검사는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

국소 진행 직장암은 선행 화학방사선 치료 후 수술을 시행합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 직장암이며 MRI에서 직장벽을 넘어 주변 지방조직 침윤과 림프절 전이가 의심됩니다. 이는 T3N1M0, stage III에 해당하는 국소 진행 직장암으로 판단할 수 있습니다. 직장암에서 T3 이상이거나 림프절 전이가 의심되는 경우에는 수술 전 선행 화학방사선 치료(neoadjuvant chemoradiation)가 표준적으로 고려됩니다. 선행 치료는 종양 크기를 줄이고 절제 가능성을 높이며, 국소 재발률을 감소시키는 데 중요합니다. 이후 종양 위치와 항문괄약근 보존 가능성에 따라 low anterior resection 또는 abdominoperineal resection을 선택합니다. 결장암과 달리 직장암은 골반 내 국소 재발 위험이 커서 방사선 치료의 역할이 중요합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis):
1. 저위전방절제술을 즉시 시행하는 것은 초기 병변에서는 가능할 수 있으나, 이 환자처럼 T3 이상 또는 림프절 전이가 의심되는 국소 진행 직장암에서는 선행 화학방사선 치료를 먼저 고려합니다. 2. capecitabine 병합 선행 화학방사선 치료 후 수술이 정답입니다. capecitabine은 방사선 감작 목적으로 직장암 선행 치료에서 사용될 수 있습니다. 3. FOLFOX 항암화학요법 단독은 국소 진행 직장암의 표준 단독 치료가 아닙니다. 골반 내 국소 조절을 위해 방사선 치료가 함께 고려됩니다. 4. abdominoperineal resection 단독은 항문괄약근 보존이 어려운 낮은 직장암에서 수술 방법으로 선택될 수 있으나, 이 환자에서는 먼저 선행 치료가 필요합니다. 5. ceftriaxone + metronidazole은 장내 세균 감염이나 복강 내 감염을 커버하는 항생제 조합입니다. 직장암 자체를 치료하지 못합니다.