쇼크로 인해 다기관부전증이 초래된 환자의 사정결과가 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는? | 마이메르시 MyMerci
면역 / 신체손상
문제

쇼크로 인해 다기관부전증이 초래된 환자의 사정결과가 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는?

• 정맥카테터 삽입 부위에서 지속적인 출혈

• 몸통과 사지에 점상출혈(petechiae) 관찰

• 말단 부위 냉감과 청색증

• 항트롬빈 Ⅲ 감소, 섬유소원 수치 감소

해설
사정 결과는 파종성혈관내응고(DIC)에 해당하며 항트롬빈 Ⅲ와 섬유소원 감소로 인해 출혈경향을 나타낸다. 이에 신선동결혈장(FFP)을 투여하여 소모된 응고인자와 섬유소원을 보충해야 한다. 아스피린은 혈소판 기능을 억제하므로 이미 출혈 경향이 심한 DIC 환자에게는 절대 금기이며 헤파린은 초기 혈전형성 억제 시 사용되기도 하나 이미 응고인자가 감소되어 출혈이 나타난 단계에서는 출혈을 악화시키므로 금한다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 쇼크와 다기관부전의 합병증으로 발생한 파종성혈관내응고(DIC) 환자를 사정하고, 우선적인 간호중재를 결정하는 능력을 평가합니다.

DIC의 핵심 병태생리는 과도한 전신적인 응고 활성화로 인해 섬유소원과 응고인자, 혈소판이 대량으로 소모되는 것입니다. 초기에는 미세혈관 내 혈전 형성이 우세하지만, 진행되면 응고인자가 고갈되어 심각한 출혈 경향을 보이게 됩니다. 문제에 제시된 "지속적인 출혈", "점상출혈", "항트롬빈 Ⅲ 감소", "섬유소원 수치 감소"는 모두 DIC의 전형적인 소모성 응고장애(출혈기) 소견입니다.

정답 근거: 신선동결혈장(FFP) 투여 FFP는 혈장 내 모든 응고인자(섬유소원 포함)와 항응고인자(항트롬빈Ⅲ 등)를 포함합니다. DIC의 출혈기에는 소모된 응고인자를 보충하여 출혈을 조절하는 것이 급선무입니다. 따라서 FFP 투여가 가장 우선적인 중재입니다.

오답 분석
선택지오류 이유
1. 헤파린 투여헤파린은 혈전 형성을 억제하는 약물로, DIC 초기(혈전 형성 우세기)에 사용될 수 있으나, 혼동 주의! 이미 출혈이 심한 후기 단계에서는 출혈을 악화시키므로 금기입니다.
3. 국소 냉찜질냉찜질은 혈관을 수축시켜 일시적으로 출혈을 줄일 수 있지만, DIC와 같은 전신적 응고장애의 근본 치료가 아니며, 말단 냉감과 청색증이 있는 환자에게는 오히려 조직 허혈을 악화시킬 수 있습니다.
4. 아스피린 투여아스피린은 혈소판 응집을 억제하는 항혈소판제입니다. 출혈 경향이 있는 DIC 환자에게 투여하면 치명적인 출혈을 유발할 수 있어 절대 금기입니다.
5. 탄력스타킹 착용탄력스타킹은 정맥 순환을 돕는 중재로, DIC의 치료와는 직접적인 관련이 없습니다. 오히려 말단 순환이 이미 나쁜 상태에서 압박을 가하면 순환을 더욱 방해할 수 있습니다.

국시 빈출 포인트 DIC 관리의 핵심은 기저 질환 치료와 지지 요법입니다. 중재는 DIC의 단계(혈전기 vs 출혈기)에 따라 완전히 달라집니다. 출혈기에는 섬유소원 < 100 mg/dL일 때 크리오급여체나 FFP로 보충하고, 혈소판 수치가 < 20,000/μL (또는 활동성 출혈 시 < 50,000/μL)일 때 혈소판 수혈을 고려합니다. 항트롬빈Ⅲ 감소는 DIC의 진단적 소견이지만, 헤파린의 효과를 감소시킬 수 있습니다.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 중환자실에서 쇼크 후 다기관부전이 진행된 환자가 정맥주사 부위에서 조금만 건드려도 멍이 들거나, 잇몸에서 피가 나고, 소변에 혈뇨가 보인다면 DIC를 강력히 의심해야 합니다.

우선순위 간호 중재 체크리스트: 1. 생명징후 및 출혈 모니터링: 활력징후, 의식수준을 빈번히 확인하고, 모든 체강(구강, 비강, 위장관, 요로, 주사 부위)에서의 출혈 징후를 사정합니다. 2. 침습적 처치 최소화: 가능한 모든 비침습적 모니터링 방법을 사용하고, 필요한 주사나 채혈은 최소화하며, 압박 지혈 시간을 충분히 가집니다. 3. 의사 소통 및 처치 지원: FFP나 혈액 성분 수혈 처방이 내려지면 정확하고 신속하게 준비 및 투여합니다. 수혈 반응에 대한 모니터링을 철저히 합니다. 4. 안전 관리: 출혈 위험이 높으므로 낙상 예방에 각별히 주의하고, 부드러운 칫솔 사용을 교육하며, 날카로운 물건 사용을 제한합니다. 5. 기저 질환 관리 협조: DIC의 원인(패혈증, 외상, 악성종양 등)을 치료하는 것이 근본 치료임을 인지하고 해당 치료를 지원합니다.

선배 간호사의 한마디 "DIC 환자를 돌볼 때는 '피 한 방울이 아깝다'는 마음으로 접근해요. 사소한 멍이나 잇몸 출혈도 경계 신호입니다. 혈액 성분 수혈은 시간과의 싸움이니, 처방이 나오면 서두르되 안전 확인은 절대 놓치지 마세요. 가장 중요한 것은 이 모든 일이 일어나게 만든 원인 질환을 치료하는 것임을 잊지 말아야 해요."

핵심 개념

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