간호 핵심 해설
이 문제는
저혈량성 쇼크의 진행 단계와 그에 따른 신체 증상을 파악하는 능력을 평가합니다. 환자는 이미 "차고 축축한 피부"와 "맥박 120회/분"이라는
보상 단계(Compensatory Stage)의 전형적인 징후를 보이고 있습니다. 이 단계에서 신체는 혈액량 감소를 보상하기 위해 교감신경계를 활성화시켜 말초혈관 수축(차고 축축한 피부), 심박수 증가(빈맥), 심근 수축력 증가를 일으킵니다. 이때 혈압은 정상 범위를 유지하거나 약간 상승할 수 있습니다.
정답 근거: 보상 단계에서 신장으로 가는 혈류도 감소합니다. 이를 보상하기 위해
레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)이 활성화되고,
항이뇨호르몬(ADH) 분비가 증가하여 물의 재흡수를 촉진합니다. 그 결과, 소변량은 감소하고(
시간당 0.5 mL/kg 미만), 농축된 소변이 배출되어
요비중이 증가합니다(
정상: 1.010~1.025). 따라서 요비중 1.030은 저혈량성 쇼크에서 예상되는 소변 검사 결과입니다.
오답 분석:
1.
혼동 주의! 척수반사 상실은 척수 손상으로 인한
신경원성 쇼크의 특징입니다. 저혈량성 쇼크와 병인을 혼동하지 마세요.
2. BUN/Cr 수치는 신장 관류 감소로 인해
증가합니다. 감소하는 것은 오히려 수분 과다 상태를 시사합니다.
3. 혈압 150/70 mmHg는 보상 단계 초기에는 가능할 수 있지만, 문제에서 이미 진행된 빈맥과 피부 증상이 있어, 이후 단계로 진행되면 혈압은
저하될 가능성이 높습니다. 이는 "추가로 사정할 수 있는" 가장 일관된 결과라고 보기 어렵습니다.
4. 시간당 소변량 80cc는 성인 기준(
정상: 30cc/시간 이상)으로 정상 이상입니다. 쇼크 시에는
30cc/시간 미만으로 감소하는 것이 일반적입니다.
국시 빈출 포인트
쇼크의 단계(보상 → 진행 → 불가역)별 핵심 증상과 생체징후 변화를 표로 정리해 두세요! 특히,
소변량과
요비중은 신장 관류 상태를 반영하는 매우 중요한 간호 사정 자료입니다. "차고 축축한 피부 = 말초혈관 수축 = 보상 단계"라는 연결고리를 기억하세요.
| 쇼크 단계 | 의식 | 맥박 | 혈압 | 피부 | 소변량 |
|---|
| 보상기 | 불안, 초조 | 빠름 | 정상~약간 상승 | 차갑고 축축함, 창백함 | 감소 |
| 진행기 | 혼돈, 무기력 | 매우 빠름, 쇄약함 | 저하 | 냉감, 청색증 | 현저히 감소 |
| 불가역기 | 혼수 | 느려지거나 촉진 불가 | 극도로 저하 | 반점, 괴사 | 무뇨 |