심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는
다발성 손상과
의식 저하 환자를 접했을 때,
초기 사정의 우선순위를 묻고 있어요. 의식이 혼미(stupor) 상태라는 것은 환자가 자극에만 반응하는 심각한 상태를 의미하며, 이때는 기본 생명 유지 기능이 위협받을 가능성이 매우 높습니다.
정답인 "기도 → 호흡 → 순환"은 ABCDE 접근법의 핵심 원칙을 따릅니다. 이는 외상 환자 초기 평가의 국제 표준입니다. 의식 저하 시 가장 먼저 위협받는 것은
기도(Airway)의 개방성입니다. 설골이나 혀가 기도를 막을 수 있어, 기도 확보가 최우선입니다. 다음으로
호흡(Breathing)을 평가하여 충분한 환기와 산소 공급이 이루어지는지 확인합니다. 마지막으로
순환(Circulation)을 평가하여 쇼크나 대출혈의 징후를 찾습니다.
혼동 주의! 심정지 환자에게 시행하는
심폐소생술(CPR)의 순서(C-A-B)와,
의식이 있는/저하된 외상 환자를 평가하는 순서(A-B-C)는 다릅니다. 이 문제는 "초기 사정"을 묻고 있으므로, 평가 순서인 A-B-C가 정답입니다.
국시 빈출 포인트
초기 사정(평가) vs. 심폐소생술(중재) 순서를 반드시 구분해야 합니다.
| 상황 | 우선순위 | 목적 |
|---|
| 의식 저하 외상 환자 사정 | Airway → Breathing → Circulation | 문제를 발견하고 평가하기 위한 순서 |
| 심정지 환자 CPR | Compression → Airway → Breathing | 가장 효과적인 생명 구급 중재 순서 |
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
실제 응급실에서 추락 환자를 받았을 때, 의식 상태가 혼미하다면 다음과 같이 체계적으로 접근해야 합니다.
1. 안전 확인 & 초기 인상: 환자 접근 전 주변 안전을 확인하고, 큰 소리로 호명하며 어깨를 두드려 반응을 확인합니다. (반응 없음 → stupor/coma)
2. A (기도): "보고, 듣고, 느껴라" 원칙으로 기개방성을 확인합니다. 목을 젖히고 턱 들어올리기(Head tilt-chin lift)로 기도를 열고, 이물질이 있는지 확인합니다. 경추 손상이 의심되면 턱 밀기(jaw thrust) 기법을 사용합니다.
3. B (호흡): 가슴의 움직임을 관찰하고, 입과 코에서 호기되는 공기를 느끼며, 호흡음을 청진합니다. 호흡수가 정상 범위(12~20회/분)인지, 과호흡이나 무호흡은 없는지 평가합니다.
4. C (순환): 경동맥이나 대퇴동맥에서 맥박을 촉진하고, 맥박의 속도, 규칙성, 충만도를 평가합니다. 피부색(창백, 청색증), 피부 상태(축축함, 냉함), 모세혈관 재충전 시간(2초 이내)을 확인하여 쇼크 징후를 찾습니다.
5. D (신경학적 장애) & E (노출/환경): A-B-C가 안정화된 후, 신속하게 동공 반응과 글라스고우 혼수 척도(GCS)를 평가하고, 환자의 옷을 벗겨 잠재적 손상 부위(출혈, 변형, 열상)를 전신적으로 검사합니다.
선배 간호사의 한마디
"의식이 나쁜 환자에게서 '통증'이나 '출혈'을 먼저 보려고 하면, 이미 막혀버린 기도 때문에 시간을 놓칠 수 있어요. 숨 쉴 길을 먼저 열어주는 게 가장 중요합니다. ABC는 외상 환자 평가의 황금률, 꼭 머릿속에 새겨두세요!"
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.