크론병의 수술 적응증이 아닌 것은?

중증 급성 대장염은 주로 궤양성 대장염의 합병증이며, 크론병 대장염에서도 발생할 수 있으나, 크론병의 전형적인 수술 적응증은 협착, 누공, 난치성 출혈, 약물 난치성 질환 등이다. 성장 지연은 적극적인 약물 치료에도 불구하고 지속될 경우 수술을 고려할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 크론병(Crohn's disease)의 치료 전략, 특히 수술 적응증을 구분하는 능력을 평가합니다. 크론병은 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)의 일종으로, 소장과 대장을 포함한 위장관 전반에 걸쳐 불연속적인(점핑 레전, skipping lesion) 염증과 궤양을 일으키는 만성 질환입니다. 치료의 기본 원칙은 약물 치료로 염증을 조절하고, 합병증이 발생했을 때만 수술을 고려하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 크론병의 수술 적응증은 크게 약물 치료 실패와 합병증 발생으로 나눌 수 있습니다. 보기들은 대표적인 수술 고려 상황들을 나열하고 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ② 중증 급성 대장염입니다. 중증 급성 대장염은 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)에서 더 전형적으로 나타나는 응급 수술 적응증입니다. 크론병 대장염에서도 발생할 수 있지만, 이것만으로는 즉각적인 수술 적응증이 되기보다는, 먼저 고용량 스테로이드, 생물학제제 등의 적극적인 내과적 치료를 시도하게 됩니다. 반면, 다른 보기들은 크론병에서 수술을 고려하는 명확한 지표들입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 성장 지연: 소아나 청소년 환자에서 적극적인 약물 치료에도 불구하고 성장 지연이 지속되면, 질병 활동성으로 인한 영양 불량을 해결하고 성장을 촉진하기 위해 병변 절제 수술을 고려합니다.
③ 장누공 또는 농양 형성: Pathognomonic! 크론병의 특징적인 합병증입니다. 장-장 누공, 장-방광 누공, 또는 복강 내 농양은 약물만으로 치유되기 어려우며, 수술적 치료(누공 절제, 농양 배농)의 주요 적응증입니다.
④ 장관 협착으로 인한 폐색 증상: 크론병의 만성 염증과 섬유화는 장관 협착을 유발합니다. 이로 인한 장폐색 증상은 수술(협착 성형술 또는 장절제술)의 절대적 적응증입니다.
⑤ 약물 치료에 반응하지 않는 활동성 질환: 스테로이드 의존성/저항성 질환이나 생물학제제에도 반응하지 않는 난치성 크론병은 삶의 질 저하와 합병증 위험을 줄이기 위해 수술적 치료를 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 28세 남성이 반복되는 복통과 설사로 내원했습니다. 대변에 피가 섞여 나오지는 않습니다. 과거력상 5년 전 크론병 진단을 받고 메살라진(Mesalazine)을 복용 중이었으나, 증상이 호전되지 않아 프레드니솔론(Prednisolone)을 간헐적으로 사용해 왔습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 복부 CT에서 회장 말단부의 비후와 주변 지방조직의 염증 소견이 보입니다. 대장내시경 상 회맹판 부근에 깊은 궤양과 협착이 관찰됩니다.

치료 계획 (Management Plan): 1) 우선, 스테로이드와 함께 면역조절제(아자티오프린 Azathioprine) 또는 생물학제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맵 Infliximab)를 시작하여 염증을 조절합니다. 2) 협착으로 인한 부분적 장폐색 증상(구토, 복부 팽만)이 나타나거나, CT에서 농양이 확인되면 수술(복강경 하 회장 절제술)을 계획합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 크론병 수술은 장을 가능한 한 보존하는 것이 원칙입니다. 광범위한 장절제는 단창 증후군(Short Bowel Syndrome)의 위험을 높입니다. 또한, 수술 후 재발률이 높으므로, 수술 후에도 유지 약물 치료를 지속해야 합니다.