35세 남자가 5일 전부터 심해진 설사와 혈변으로 응급실에 왔다. 3년 전 궤양성 대장염을 진단받고 약물치료를 받아왔으나 최근 3개월 동안 증상이 호전되었다고 생각하여 약을 불규칙하게 복용하였다. 5일 전부터 하루 12~14회의 설사를 하였고 대부분의 대변에 혈액이 섞여 있었다. 복통과 전신 쇠약감도 점차 심해졌다고 한다. 혈압 102/64 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.1℃이다. 복부 전반에 압통이 있으나 반발통은 없다. 단순 복부 X선에서 대장의 뚜렷한 확장이나 복강 내 자유공기는 관찰되지 않는다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 혈색소 8.4 g/dL (참고치 13.0~17.0)
• 백혈구 17,600/μL (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판 462,000/μL (참고치 150,000~400,000)
• 적혈구침강속도 58 mm/hr (참고치 0~20)
• C-반응단백 7.2 mg/dL (참고치 <0.5)
[대변검사]
• 대변배양검사 : 음성
• Clostridioides difficile 독소 : 음성
1메살라진 좌약
2로페라마이드
3정맥 메틸프레드니솔론✓ 정답
4응급 대장전절제술
5경구 시프로플록사신
해설
하루 12~14회의 혈성 설사, 발열, 빈맥, 빈혈 및 염증수치 상승이 있는 궤양성 대장염 환자로 급성 중증 궤양성 대장염에 해당합니다. 장천공이나 독성 거대결장을 시사하는 소견이 없으므로 우선 입원하여 정맥 글루코코르티코이드 치료를 시행합니다.
핵심 해설
이 환자는 기존에 궤양성 대장염을 진단받았으며 치료가 불규칙해진 이후 하루 12~14회의 혈성 설사와 복통이 발생하였습니다. 발열과 빈맥이 동반되고 혈색소가 감소하였으며 적혈구침강속도와 C-반응단백도 크게 상승해 있습니다.
이러한 소견은 급성 중증 궤양성 대장염에 합당합니다. 급성 중증 궤양성 대장염은 입원 치료가 필요하며 우선 정맥 글루코코르티코이드를 투여합니다.
현재 복부 X선에서 뚜렷한 대장 확장이나 자유공기가 없고 복막자극징후도 없어 독성 거대결장이나 장천공을 시사하는 소견은 없습니다. 따라서 즉시 수술하기보다는 정맥 글루코코르티코이드를 이용한 내과적 치료를 먼저 시행하는 것이 적절합니다.
정맥 글루코코르티코이드 치료에도 충분한 반응이 없다면 인플릭시맙 또는 사이클로스포린과 같은 구제치료를 고려할 수 있으며, 내과적 치료에 실패하거나 장천공, 조절되지 않는 대량출혈 등의 합병증이 발생하면 수술을 고려합니다.
정답 근거
• 기존 궤양성 대장염
• 하루 12~14회의 혈성 설사
• 체온 38.1℃
• 맥박 108회/분
• 혈색소 8.4 g/dL
• 적혈구침강속도 및 C-반응단백 상승
• 감염성 대장염을 뒷받침하는 검사 소견 없음
• 대장 확장 및 장천공 소견 없음
→ 급성 중증 궤양성 대장염
→ 정맥 글루코코르티코이드 치료