45세 남성으로 전반성 궤양성 대장염 진단 후 약물 치료 중이다. 최근 대장내시경 추적 검사에서 다발성 이형성 병변(고등급)이 발견되었다.
1장관 외 증상이 동반된 경우
2스테로이드 의존성이 발생한 경우
3대장암 또는 고등급 이형성증이 발생한 경우✓ 정답
4장천공이 발생한 경우
5영양 상태가 심하게 악화된 경우
해설
궤양성 대장염은 대장암 발생 위험이 높으며, 고등급 이형성증은 전암병변으로 간주된다. 이 경우 근치적 치료인 전대장절제술(장루 형성)이 적응증이 된다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 전반성 궤양성 대장염(Extensive Ulcerative Colitis) 환자에서 추적 내시경에서 다발성 고등급 이형성증(Multiple High-grade Dysplasia)이 발견된 경우입니다. Pathognomonic! 궤양성 대장염에서 대장암 발생 위험은 질병 범위와 기간에 비례하며, 고등급 이형성증은 강력한 전암병변(Precancerous lesion)으로 간주됩니다. 특히 다발성 병변이 발견되면, 국소 절제로는 불충분하고 잔여 대장에 암 발생 위험이 매우 높기 때문에, 전대장절제술(Total Proctocolectomy)이 근치적 치료로 권장됩니다. 이 수술 후에는 회장을 이용한 장루 형성술(Ileostomy)이나 회장낭-항문 문합술(IPAA)을 시행하게 됩니다.
핵심! 왜 3번이 정답인가? 궤양성 대장염의 수술 적응증은 크게 응급(출혈, 천공, 중독성 거대결장), 난치성(약물 치료 실패), 그리고 감별 포인트!악성 변화(Malignancy)로 나눌 수 있습니다. 고등급 이형성증이나 암의 발견은 질병 자체를 제거해야 하는 강력한 적응증이며, 이는 약물로 해결할 수 없는 문제이므로 '근치적 치료법'으로서의 수술이 필수적입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 남성, 전반성 궤양성 대장염 병력. 약물 치료 중 추적 대장내시경에서 다발성 고등급 이형성 병변 발견. 진단적 접근: 1) 내시경 생검으로 이형성증 등급 확인 (이미 수행). 2) 병리 소견을 두 명의 병리 전문의가 검토하여 진단 확인 (표준 권고). 3) CT/MRI 등 영상 검사로 원격 전이 여부 평가 (암이 의심될 경우). 치료 계획:전대장절제술(Total Proctocolectomy)을 시행합니다. 이후 회장을 이용한 영구 장루 형성(표준 회장루) 또는 회장낭-항문 문합술(IPAA, 젊은 환자에서 선호) 중 환자의 상태와 선호도에 따라 선택합니다. 주의사항: 단일 저등급 이형성증의 경우에는 내시경적 추적 관찰이 가능한 경우가 있으나, 고등급 이형성증, 특히 다발성인 경우에는 수술이 필수적입니다. 지연 시 침습성 암으로 진행될 위험이 큽니다.
핵심 개념
고등급 이형성증 (High-grade Dysplasia) — 세포 및 조직 구조의 현저한 비정형성을 보이는 전암병변. 궤양성 대장염 환자에서 발견될 경우 침습성 암으로의 진행 위험이 높아, 전대장절제술의 강력한 적응증이 됨.
전대장절제술 (Total Proctocolectomy) — 직장을 포함한 전체 대장을 절제하는 수술. 궤양성 대장염의 근치적 치료법으로, 고등급 이형성증이나 암, 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 경우에 시행됨.
장루 형성술 — 소장(회장)의 말단부를 복벽에 연결하여 장 내용물의 배출 통로를 만드는 수술. 전대장절제술 후 회장루를 형성하는 방식이 대표적.
회장낭-항문 문합술 (Ileal Pouch-Anal Anastomosis, IPAA) — 전대장절제술 후 회장으로 작은 주머니(낭)를 만들어 항문과 연결하는 수술. 영구 장루를 만들지 않고 자연스러운 배변 경로를 유지할 수 있어 젊은 환자에서 선호되는 방법.