30세 여성이 크론병으로 진단받고 메살아진을 복용 중이다. 최근 발열과 우하복부 통증이 발생하였다. 복부 CT에서 회장 말단부에 장벽 비후와 함께 주변 지방 조직의 염증 소견이 보이고, 약 2cm 크기의 농양이 확인되었다. 가장 적절한 초기 치료는?

크론병 합병증으로 발생한 농양의 경우, 첫 번째 치료는 농양의 배액(경피적 배농)과 항생제 치료이다. 농양이 조절된 후에 기저 염증성 장질환에 대한 치료(약물 조정 또는 수술)를 고려한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 크론병(Crohn's disease) 환자에서 발열과 국소 통증, 그리고 CT로 확인된 농양(Abscess)이 동반된 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease)의 합병증을 보입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 크론병 환자에서 발열과 복통은 질환 활성화(flare)를 시사하지만, CT에서 명확한 농양이 확인되었다면 이는 단순한 활성화가 아닌 감별 포인트! 농양 형성이라는 국소적 합병증입니다. 농양은 장벽 천공의 결과로 생기며, 농양 내부의 감염원(주로 장내 세균)을 제어하지 않고 기저 질환 치료만 강화하면 패혈증으로 진행될 위험이 큽니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 염증성 장질환 합병증으로 발생한 농양에 대한 가장 적절한 초기 치료는 감염원 제거입니다. 경피적 배농(Percutaneous drainage)을 통해 농을 배출하고, 동시에 광범위 항생제를 투여함으로써 감염을 조절합니다. 감염이 통제된 후에야 비로소 기저 크론병의 활성도를 평가하고 치료(약물 조정 또는 수술)를 계획할 수 있습니다. 이는 농양이 있는 상태에서 스테로이드나 면역억제제를 강화하면 감염이 악화될 수 있기 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ①, ③번: 주의! 스테로이드 증량이나 아자티오프린 추가는 감염이 없는 순수한 질환 활성화(flare) 시의 치료입니다. 농양이 있는 상태에서 면역을 더 억제하면 감염이 치명적으로 확산될 수 있어 절대 금기입니다.
②번: 메살아진을 정맥주사로 변경하는 것도 기저 질환 치료의 일환이지만, 급성 감염 합병증인 농양에 대한 직접적 치료는 아닙니다.
⑤번: 수술적 절제술은 농양 배농 및 항생제 치료에 실패했을 때, 또는 농양과 동반된 장관 협착/누공이 있는 경우 등 한정된 적응증에서 고려합니다. 초기 치료로는 과도합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, 크론병 병력. 발열과 우하복부 통증으로 내원. 복부 CT: 회장 말단부 장벽 비후, 주변 지방 염증, 직경 2cm 농양 확인.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활성화된 크론병과 농양을 구분하기 위한 복부 CT 조영증강이 이미 시행된 상태입니다. 2. 확진 및 치료 동시 진행: CT 유도 하 경피적 배농 시행 (농양 내용물 배양 검사 동시 수행).

치료 계획: 1. 초기 치료: 경피적 배농 + 경험적 정맥 내 광범위 항생제 (예: 세팔로스포린 + 메트로니다졸) 투여. 2. 후속 치료: 배농 후 임상 호전(열 하강, 통증 감소) 확인. 배양 결과에 따라 항생제 조정. 농양이 해결된 후, 크론병 활성도 평가를 위해 대변 칼프로텍틴 검사나 내시경을 고려하고, 기저 치료(메살아진)의 적절성 재평가.

주의사항: 농양이 있는 동안은 스테로이드, 아자티오프린, 메토트렉세이트, 생물학적 제제 등 모든 면역억제 치료의 시작 또는 증량을 중단해야 합니다. 패혈증 징후(저혈압, 빈맥, 의식 저하)가 나타나면 즉시 응급 처치를 시작합니다.