38세 남성이 급성 상복부 통증과 구토로 응급실에 내원했다. 복부 단순촬영에서 횡격막 아래에 공기가 보인다. 가장 먼저 의심해야 할 질환은?

복부 단순촬영에서 횡격막 아래의 자유 공기는 공기 복막을 의미하며, 위나 십이지장 궤양의 천공에서 흔히 나타난다. NSAIDs 복용력은 궤양 발생의 위험 인자이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 복통과 구토로 내원했으며, 핵심 소견은 복부 단순촬영에서 보이는 Pathognomonic! 소견인 "횡격막 아래의 자유 공기"입니다. 이는 공기 복막(Pneumoperitoneum)을 의미하며, 위장관의 천공(Perforation)을 강력히 시사합니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자의 증상(급성 상복부 통증, 구토), 과거력(NSAIDs 복용으로 인한 위 점막 손상 위험), 그리고 결정적인 영상 소견(자유 공기)을 종합하면, 위 천공(Gastric perforation)이 가장 먼저 의심되는 질환입니다. 특히 십이지장 궤양 천공도 가능하지만, NSAIDs 복용력은 위궤양과의 연관성이 더 큽니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): NSAIDs는 프로스타글란딘 합성을 억제하여 위 점막의 보호 기능을 떨어뜨리고, 위산 분비를 증가시켜 궤양을 유발합니다. 이 궤양이 심화되어 장벽을 완전히 뚫으면(천공), 위장관 내 공기와 내용물이 복강으로 유출됩니다. 가벼운 공기는 복강 내 최고점인 횡격막 아래에 모이게 되어 단순촬영에서 보입니다. 이는 응급 수술이 필요한 절대적 적응증입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 급성 담낭염은 우상복부 통증과 압통, 머피 징후가 특징이며, 자유 공기는 나타나지 않습니다.
감별 포인트! ② 장폐색은 복부 단순촬영에서 공기-액체 평면(air-fluid level)과 팽창된 장관이 보이지만, 횡격막 아래 자유 공기는 일반적으로 없습니다.
감별 포인트! ③ 급성 췌장염은 상복부 통증과 구토를 일으키지만, 단순촬영에서 "공지 증후군(sentinel loop)"이나 "결장 차단 증상(colon cutoff sign)" 등이 보일 수 있으나, 자유 공기는 아닙니다.
감별 포인트! ⑤ 간농양은 발열, 오한, 우상복부 통증이 주 증상이며, 단순촬영에서 간 영역의 공기나 액체 소견이 보일 수는 있지만, 횡격막 아래의 전형적인 낫 모양(sickle shape)의 자유 공기는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 38세 남성, 급성 발병의 상복부 통증과 구토. NSAIDs 복용 과거력 있음.
진단적 접근: 1) 가장 먼저: 신체 검진(복부 강직, 반발압통 확인) 및 흉부/복부 단순 촬영(Upright chest or Left lateral decubitus view)으로 자유 공기 확인. 2) 확진 검사: 복부 CT가 천공 부위와 원인(궤양, 종양 등)을 가장 잘 보여줍니다. 3) 응급 처치: NPO(금식), 정맥 수액, 위관 감압, 정맥 항생제(복막염 예방) 시작.
치료 계획: 응급 수술(Emergency laparotomy)이 표준 치료입니다. 천공 부위 봉합 및 대망 피복(omental patch)이 일반적입니다. 최근에는 복강경 수술도 가능합니다.
주의사항: 진통제로 NSAIDs는 절대 사용 금지! 수술 전까지 충분한 정맥 수액 공급으로 패혈증 쇼크 예방에 주력해야 합니다.