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간경변증 및 합병증

61세 남자가 갑자기 많은 양의 피를 토하여 응급실에 왔다. 4년 전 간경변증을 진단받았으며, 지난 3개월 동안 식도정맥류 출혈로 두 차례 입원하여 내시경정맥류결찰술을 받았다. 이후 비선택적 베타차단제를 복용하고 있었다. 내원 당시 혈압 86/54 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡수 21회/분, 체온 36.8℃이다. 결막은 창백하고 복부는 팽만되어 있으며 비장이 만져진다. 수액과 농축적혈구를 투여하고 혈관수축제 및 예방적 항생제를 투여하였다. 상부위장관내시경에서 하부 식도에 여러 개의 굵은 정맥류와 활동성 출혈이 확인되어 내시경정맥류결찰술을 시행하였다. 시술 직후 출혈은 감소하였으나 6시간 뒤 다시 다량의 토혈이 발생하였고 혈압은 82/50 mmHg로 감소하였다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?

[일반혈액검사]

• 혈색소 7.1 g/dL (참고치: 13~17 g/dL)

• 백혈구 7,800/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)

• 혈소판 58,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)

[간기능검사]

• 총빌리루빈 3.4 mg/dL (참고치: 0.2~1.2 mg/dL)

• AST 71 U/L (참고치: 0~40 U/L)

• ALT 42 U/L (참고치: 0~40 U/L)

• 알부민 2.7 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)

[혈액응고검사]

• 프로트롬빈시간(INR) 1.8 (참고치: 0.8~1.2)

해설
간경변증 환자에서 급성 식도정맥류 출혈에 대해 혈관수축제와 내시경정맥류결찰술(EVL)을 시행하였으나 단시간 내 다량의 재출혈과 저혈압이 발생하였습니다. 약물 및 내시경 치료에도 조절되지 않는 정맥류 출혈에서는 TIPS를 이용한 구조치료를 시행할 수 있습니다.
구분 식도·위정맥류 출혈
원인 간경변증 → 문맥고혈압 → 식도·위정맥류 형성 및 출혈
임상양상 갑작스러운 대량 토혈 ± 흑색변, 심하면 빈맥·저혈압·쇼크
출혈 위험인자 높은 문맥압, 큰 정맥류, red wale sign/cherry-red spot, 진행된 간질환
초기 처치 기도·순환 안정화 → 수액 및 필요 시 농축적혈구 수혈
약물치료 테를리프레신 또는 옥트레오타이드 등 혈관수축제 + 예방적 항생제
식도정맥류 출혈 **EVL(내시경정맥류결찰술)**이 대표적 내시경 치료
위바닥정맥류 출혈 EVO(시아노아크릴레이트 주사) 등을 이용한 내시경 치료
출혈 조절 실패 약물 + 내시경 치료에도 출혈 지속 또는 조기 재출혈 → TIPS 고려
TIPS 문맥-간정맥 사이에 단락 형성 → 문맥압 감소
BRTO 주로 위정맥류에서 적절한 해부학적 단락이 있는 경우 고려
2차 예방 비선택적 β차단제 + 반복 EVL
비선택적 β차단제 프로프라놀롤, 카르베딜롤 등 → 문맥압 감소 및 재출혈 예방
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