75세 남성이 고관절 수술 3일 후, 갑자기 밤에 횡설수설하며 사람을 못 알아보고, 주의가 산만하며 증상이 하루 중 변동합니다. 가장 의심되는 진단은?

급성 발병, 주의력 저하, 의식 수준의 변동, 지각 장애(환시)는 섬망(Delirium)의 핵심 진단 기준(CAM)입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고관절 수술 후 급성으로 발생한 인지 기능 장애를 보입니다. 핵심 단서는 "수술 3일 후, 갑자기", "주의가 산만", "증상이 하루 중 변동"입니다. 이는 섬망(Delirium)의 전형적인 양상입니다.

진단 근거: 섬망은 Pathognomonic!하게 급성 발병(수시간~수일)과 주의력(Attention) 및 의식(Consciousness)의 변동(Fluctuation)을 보입니다. 특히 수술 후, 감염, 약물, 전해질 불균형 등이 흔한 유발 인자(Precipitating factor)입니다. 이 환자의 경우, 수술 스트레스, 통증, 수면 박탈, 가능한 감염 등이 복합적으로 작용해 발생했을 가능성이 높습니다.

오답 분석: 감별 포인트! 알츠하이머병과 혈관성 치매는 모두 서서히 진행하는 만성 인지 장애로, 급성 변동은 보이지 않습니다. 조현병은 주로 청소년기나 초기 성인기에 발병하며, 핵심 증상은 망상, 환청, 와해된 사고 등으로, 급성 의식 변동은 아닙니다. 급성 스트레스 장애는 극심한 트라우마 경험 후 발생하는 불안, 회피, 재경험 증상이 주를 이루며, 인지 기능의 급격한 변동과는 다릅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 75세 남성, 고관절 골절 후 관절 치환술(Total hip replacement arthroplasty) 시행 3일차. 야간에 갑자기 횡설수설하며 간호사를 아내로 착각하고(지각 장애), 주변에 집중하지 못하며, 아침에는 비교적 맑다가 저녁이면 증상이 심해집니다(일중 변동). 활력 징후는 정상입니다.

진단적 접근: 1. 가장 먼저: Confusion Assessment Method (CAM)을 이용한 신속 평가. 급성 발병, 주의력 결핍, 사고의 혼란, 의식 수준 변화 중 2가지를 만족하면 섬망 가능성 높음. 2. 원인 규명 검사: 섬망은 증상이지 최종 진단이 아닙니다! 반드시 유발 원인을 찾아야 합니다. 기본 검사로 CBC, 전해질, BUN/Cr, 혈당, 요검사, 흉부 X선을 시행하여 감염(요로감염, 폐렴), 전해질 이상(나트륨, 칼슘), 대사 이상, 약물 부작용 등을 감별합니다. 3. 뇌 영상: 낙상 병력이 있거나 국소 신경학적 징후가 동반되면 뇌출혈 등을 배제하기 위해 두부 CT를 고려합니다.

치료 계획: 1. 비약물적 치료: 가장 중요! 조용하고 안정적인 환경 제공, 낮에는 빛을 받게 하고 밤에는 수면을 방해하지 않기, 가족의 안정적인 존재, 시계와 달력으로 시간 지남을 알리기(Orientation), 보청기/안경 사용 보장. 2. 약물 치료: 심한 환각이나 초조함으로 환자 자신이나 타인에게 위험이 될 때만 고려합니다. 할로페리돌(Haloperidol)이 1차 선택이나, 노인에서는 저용량부터 시작합니다. 벤조디아제핀은 오히려 섬망을 악화시킬 수 있어(Paradoxical reaction) 피하는 것이 원칙입니다.

주의사항: 섬망은 응급 상황입니다! 치료 지연은 입원 기간 연장, 기능 회복 저하, 치매 발생 위험 증가, 사망률 증가와 직결됩니다. "그냥 노인이라 그래"라고 방치하면 안 됩니다.