노인정신의학

(1) 무엇이 겹쳐 있는가

노인은 여러 신체 질환을 함께 가지고 있다.

그래서 정신 증상이 몸에서 오는 경우가 많다.

먹는 약도 여러 가지라 약이 원인인 일이 잦다.

감각과 인지 기능이 떨어져 있는 경우도 있다.

사별과 은퇴 같은 상실이 겹쳐 있다.

이 여러 층이 한 사람 안에 포개져 있다는 점이 핵심이다.

① 정상 노화와 병을 가른다

나이가 들면 생각의 처리 속도가 느려진다.

이름이 잘 떠오르지 않는 일도 흔해진다.

그러나 힌트를 주면 떠올린다는 점이 다르다.

일상생활을 해내는 능력도 그대로 유지된다.

깊은 수면이 줄고 자주 깨는 것도 정상 변화다.

기능이 실제로 무너질 때 병으로 넘어간다.

심리 변화로는 내향성과 수동성, 의존성, 경직성, 조심성이 뚜렷해진다.

친근한 사물에 대한 애착이 오히려 강해진다는 점을 놓치지 않는다.

자기중심적으로 기울며 부정이나 투사 같은 이른 시기의 방어가 다시 나오기도 한다.

② 약이 다르게 작용한다

몸에서 약을 없애는 속도가 느려진다.

지방에 쌓이는 약은 몸에 더 오래 남는다.

그래서 같은 용량도 더 세게 작용한다.

낮은 용량으로 시작해 천천히 올리는 것이 원칙이다.

여러 약을 겹쳐 쓸수록 상호작용 위험이 커진다.

새 증상이 나오면 약부터 의심하는 습관이 필요하다.

③ 피해야 할 약

항콜린 작용이 있는 약은 인지를 흐리고 섬망을 부른다.

벤조디아제핀은 낙상과 골절 위험을 크게 높인다.

삼환계항우울제도 항콜린 작용 때문에 조심한다.

항정신병약은 치매 환자에서 사망 위험을 높인다.

기립저혈압을 만드는 약도 낙상으로 이어진다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

(2) 노인에서 다르게 보이는 것

(1) 왜 놓치는가

본인이 우울하다고 말하지 않는 경우가 많다.

그 대신 여기저기 아프다고 호소한다.

기운이 없고 입맛이 없다고만 에둘러 말한다.

주변에서는 나이 들어 그렇다고 넘긴다.

의료진도 신체 질환 탓으로만 돌리기 쉽다.

그래서 적극적으로 물어야 드러난다.

① 인지 저하와 가른다

우울이 인지 저하처럼 보이는 것을 가성치매라 한다.

시작 시점이 비교적 뚜렷하고 빠르게 나빠진다.

본인이 모른다고 적극적으로 호소한다.

신경인지장애에서는 오히려 문제를 감추거나 부인한다.

검사에서 모르겠다고 답하는 태도도 실마리가 된다.

우울을 치료하면 인지가 함께 좋아진다.

② 자살 위험이 높다

노인의 자살은 시도 대비 사망 비율이 높다.

치명적인 방법을 고르고 미리 알리지 않기 때문이다.

사별과 만성 통증, 중한 신체 질환이 위험을 올린다.

혼자 지내고 술을 마시면 위험이 더 커진다.

그래서 노인 우울에서는 반드시 직접 묻는다.

위험 평가의 자세한 내용은 part23 정신과적 응급에 있다.

(2) 어떻게 치료하는가

노인에서도 선택세로토닌재흡수억제제가 1차다.

저나트륨혈증이 생길 수 있어 나트륨을 확인한다.

출혈 위험이 있는 약과 겹치면 조심한다.

효과 판정까지 젊은 사람보다 더 오래 걸린다.

먹지 못할 만큼 심하면 전기경련요법을 고려한다.

노인에서도 효과가 좋고 비교적 안전하다.

(1) 노인의 섬망

입원한 노인에서 매우 흔하게 나타난다.

수술 뒤와 중환자실에서 특히 잘 나타난다.

이미 인지가 떨어져 있으면 위험이 크게 오른다.

감각이 차단된 환경에서 더 잘 생긴다.

그래서 안경과 보청기를 돌려주는 것이 예방이 된다.

섬망의 자세한 내용은 part20 신경인지장애에 있다.

① 예방이 치료보다 낫다

낮에 움직이게 하고 밤에는 방해하지 않는다.

시계와 달력을 두어 시간 감각을 유지시킨다.

수분과 영양 상태를 충분히 유지한다.

통증과 변비, 소변 정체를 미리 관리한다.

불필요한 도뇨관과 억제대를 줄인다.

이런 조치만으로 발생이 뚜렷하게 준다.

② 늦게 시작한 정신병

노년에 처음 망상이 생기는 경우가 있다.

누가 물건을 훔쳐 간다는 피해망상이 가장 흔하다.

먼저 섬망과 신경인지장애를 배제한다.

청력과 시력 저하가 배경인 경우도 많다.

감각을 교정하는 것만으로 좋아지기도 한다.

고립을 줄이는 것이 함께 필요한 개입이다.

(2) 인지 저하와 행동증상

치매 환자의 행동증상이 돌봄을 가장 어렵게 만든다.

망상, 초조, 배회, 밤중 각성이 특히 흔하다.

먼저 통증과 배고픔 같은 유발 요인을 찾는다.

환경을 단순하게 하고 일과를 일정하게 만든다.

비약물 접근을 충분히 시도한 뒤에 약을 고려한다.

항정신병약은 최소 용량으로 짧게 쓰고 사망 위험을 설명한다.

(1) 상실을 어떻게 다루는가

노년은 여러 상실이 겹쳐 오는 시기다.

배우자와 친구를 잃고 건강과 역할도 잃는다.

애도는 그 자체로 병이라고 보지 않는다.

다만 오래 심하게 이어지면 따로 다룬다.

무가치감과 자살사고가 있으면 우울로 본다.

고립을 줄이는 것이 실제로 그 위험을 낮춘다.

① 노인 학대를 알아본다

신체 학대만이 아니라 방임과 경제적 착취도 포함된다.

설명과 맞지 않는 손상이 있으면 의심한다.

영양과 위생 상태가 나쁜 것도 신호다.

돌보는 사람이 답을 가로채면 따로 만나 본다.

돌봄 부담과 소진이 학대의 배경이 되기도 한다.

의심되면 정해진 절차에 따라 신고한다.

본인이 신고를 원치 않아도 위험이 크면 보호가 앞선다.

돌려보낼 곳이 안전한지 반드시 확인한다.

② 결정과 돌봄을 정리한다

인지가 남아 있을 때 앞으로의 결정을 미리 정리한다.

운전과 재산 관리 문제도 함께 상의한다.

의사결정능력은 그 결정 하나에 대해 지금 판단한다.

치매가 있다고 자동으로 능력이 없는 것은 아니다.

돌보는 가족의 소진도 진료 대상으로 삼는다.

제도의 자세한 내용은 part26 사법 지역사회 정신의학에 있다.

주간보호와 방문 서비스를 미리 연결해 둔다.

가족이 쉴 수 있는 시간을 확보하는 것도 치료의 일부다.

이 준비가 시설 입소 시점을 늦춘다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 우울을 나이 탓으로 넘기는 것이다.

둘째, 새 증상에서 약을 의심하지 않는 것이다.

셋째, 저활동형 섬망을 우울로 읽는 것이다.

넷째, 가성치매를 알아보지 못하는 것이다.

다섯째, 노인에게 벤조디아제핀을 쉽게 처방하는 것이다.

여섯째, 항우울제 사용 중 나트륨을 확인하지 않는 것이다.

일곱째, 성인 표준 용량으로 시작하는 것이다.

여덟째, 자살 위험을 직접 묻지 않는 것이다.

아홉째, 학대 신호를 보고도 따로 만나 보지 않는 것이다.

열째, 치매가 있다고 결정 능력을 자동으로 부정하는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한노인정신의학회 지침 · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서