68세 남성이 갑작스런 인지 기능 저하로 내원했다. 2개월 전 우측 상하지 위약이 있었으나 2주 후 호전되었다. 그 후 기억력과 판단력이 급격히 저하되었다. 걷기가 불안정하고 느려졌다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 병력이 있다. MMSE 18점. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
뇌 MRI: 다발성 열공경색, 백질 변성(leukoaraiosis), 기저핵 경색
1알츠하이머 치매
2혈관성 치매✓ 정답
3전측두엽 치매
4루이소체 치매
5정상압 수두증
해설
뇌졸중 후 계단식으로 악화되는 인지 기능, 국소 신경학적 징후, 혈관 위험 인자, MRI에서 다발성 경색과 백질 변성이 있어 혈관성 치매에 합당하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 혈관성 치매(Vascular Dementia)의 전형적인 증례입니다. 핵심 포인트는 "계단식 악화(Stepwise deterioration)"와 "국소 신경학적 결손(Focal neurological deficits)"입니다. 2개월 전 일과성 뇌허혈 발작(TIA) 또는 경색에 의한 일시적인 우측 상하지 위약이 있었고, 이후 인지 기능이 급격히 저하된 것은 새로운 뇌경색이 발생했음을 시사합니다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증은 중요한 혈관 위험 인자(Vascular Risk Factors)입니다. 뇌 MRI에서 발견된 다발성 열공경색(Multiple lacunar infarcts), 백질 변성(Leukoaraiosis), 기저핵 경색(Basal ganglia infarct)은 모두 소혈관 질환(Small vessel disease)에 의한 혈관성 치매의 특징적인 영상 소견입니다. 이러한 병변들은 피질하 구조를 손상시켜 실행 기능(executive function) 장애, 보행 장애, 정신 운동 지연을 유발하며, 이는 환자의 증상(걷기 불안정, 느려짐, 판단력 저하)과 정확히 일치합니다.
감별 진단 table
진단
핵심 특징
영상 소견
본 증례와의 차이점
혈관성 치매
계단식 악화, 국소 신경 징후, 혈관 위험인자
다발 경색, 백질변성
정답: 모든 소견 일치
알츠하이머 치매
서서히 진행, 기억력 장애(최근 기억)가 주, 초기 국소 징후 없음
측두엽 내측 위축, 해마 위축
계단식 악화와 국소 징후(위약)가 없음
루이소체 치매
생생한 시각적 환각, 파킨슨증, 인지 기능의 현저한 변동
비특이적 위축, 후두엽 관류 감소 가능
환각, 파킨슨증, 인지 변동이 기술되지 않음
정상압 수두증
보행 장애(실조), 요실금, 인지 장애의 3주증
뇌실 확대(특히 측뇌실), 뇌척수액 흐름 증가
MRI에 뇌실 확대가 언급되지 않음, TIA 병력 있음
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 68세 남성, 혈관 위험인자 다수 보유. "계단식 악화" 패턴의 인지 장애와 이전 국소 신경학적 증상(위약) 병력이 핵심입니다.
진단적 접근: 1) 신경인지평가(MMSE, MoCA)로 인지 장애 객관화. 2) 뇌 MRI는 혈관성 치매의 확진 및 감별에 필수적입니다. CT보다 소혈관 병변(열공경색, 백질변성)을 훨씬 잘 보여줍니다. 3) 혈관 위험인자 평가(혈압, 혈당, 지질 프로필).
치료 계획:1. 2차 예방: 아스피린(Aspirin) 또는 클로피도그렐(Clopidogrel) 항혈소판 치료, 스타틴(Statin) 강화 치료, 혈압/혈당 철저한 관리(단, 급격한 저혈압은 피함). 2) 인지 재활 및 보행 안전 교육.
주의사항: 혈관성 치매는 알츠하이머 치매와 동반되는 경우가 많습니다(혼합 치매(Mixed Dementia)). 치료는 혈관 위험인자 조절이 최우선이며, 콜린에스터라아제 억제제(Cholinesterase inhibitors)는 효과가 제한적일 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁
"혈관성 치매 vs 알츠하이머 치매 구분은 국시 단골 손님입니다. '계단식'이라는 단어와 '국소 신경학적 징후(마비, 실어증 등)'가 나오면 무조건 혈관성을 먼저 생각하세요. 반대로 '서서히', '가족력', '최근 일 기억 못함'이 주로 나오면 알츠하이머입니다. MRI 소견도 확실히 구분해 두세요: 혈관성은 '경색'과 '백질변성', 알츠하이머는 '해마 위축'."