74세 남성이 알츠하이머 치매로 Donepezil을 복용 중이다. 환자는 심방세동으로 Digoxin도 복용한다. 최근 오심, 구토, 서맥(맥박 48회/분)이 나타났다. 심전도에서 방실차단이 관찰된다. 위 환자에서 고려해야 할 가장 가능성 높은 원인은?

Donepezil(콜린분해효소 억제제)은 미주신경 긴장을 증가시켜 서맥을 유발한다. Digoxin과 병용 시 서맥과 방실차단이 악화될 수 있어 심전도 모니터링이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 알츠하이머 치매와 심방세동을 동반한 고령 환자로, 도네페질(Donepezil)과 디곡신(Digoxin)을 복용 중입니다. 최근 오심, 구토, 서맥(맥박 48회/분), 그리고 심전도상 방실차단이 나타났습니다.

진단 분석: 핵심 증상은 서맥과 방실차단입니다. 두 약물 모두 서맥을 유발할 수 있지만, 이 경우는 두 약물의 상승적 상호작용(Additive Effect)이 가장 큰 원인입니다. 도네페질은 콜린분해효소 억제제로 미주신경 긴장을 증가시켜 서맥을 유발합니다. 디곡신은 직접적으로 방실결절의 전도 속도를 억제하고 미주신경 긴장도 증가시킵니다. 두 약물이 동시에 작용하면 서맥과 방실차단이 현저히 악화될 수 있습니다.

정답 근거: 정답은 ① Donepezil과 Digoxin의 상호작용으로 인한 서맥 악화입니다. 단순히 디곡신 중독만을 의심하기에는, 디곡신 중독의 전형적인 증상인 황시증(색각 이상)이나 심실성 빈맥이 언급되지 않았습니다. 또한, 환자가 복용 중인 두 약물의 기전을 종합했을 때, 상호작용이 가장 합리적인 설명입니다. 임상적으로 두 약물을 병용할 때는 심전도 모니터링이 필수적입니다.

오답 분석:
• 감별 포인트! ②번 "Donepezil 단독 부작용": 도네페질 단독으로도 서맥을 유발할 수 있으나, 이 환자는 디곡신도 복용 중이므로 단독 부작용보다는 상호작용 가능성이 훨씬 높습니다.
• 감별 포인트! ③번 "Digoxin 중독": 디곡신 중독은 가능한 감별 진단이지만, 이 증례에서는 구토와 서맥만으로는 중독을 확진하기 어렵습니다. 더욱이, 도네페질의 존재가 상호작용이라는 더 직접적인 원인을 제시합니다.
• ④번 "심근경색"과 ⑤번 "폐색전증": 이들은 급성 서맥의 원인이 될 수 있지만, 통증, 호흡곤란, 혈역학적 불안정 등 다른 징후가 전혀 언급되지 않았습니다. 따라서 일차적으로 고려할 원인은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 74세 남성, 알츠하이머 치매 & 심방세동 병력. 복용약: Donepezil 10mg, Digoxin 0.125mg. 주소: 오심, 구토, 서맥.

진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 심전도(ECG) (이미 시행됨, 방실차단 확인).
2. 확진 및 중증도 평가 검사: 혈청 디곡신 농도(Digoxin level) 측정 (치료 범위: 0.5-0.9 ng/mL, 중독 의심: >2.0 ng/mL). 전해질 검사(특히 저칼륨혈증(Hypokalemia), 고칼슘혈증(Hypercalcemia)은 디곡신 중독 위험 증가).

치료 계획:
1. 응급 조치: 혈역학적으로 불안정한 서맥(증상성 서맥)이라면 아트로핀(Atropine) 또는 일시적 심박동기(Temporary pacing) 고려.
2. 약물 조정: 도네페질 중단 또는 감량을 우선 검토. 디곡신 용량도 재평가.
3. 디곡신 중독 치료: 중독이 확인되면 디곡신 특이 항체(Digoxin Immune Fab) 사용을 고려합니다.

주의사항: 도네페질과 디곡신 병용은 고령 환자에서 특히 위험합니다. 처방 시 서맥 위험을 사전에 평가하고, 환자와 보호자에게 서맥 증상(어지러움, 실신, 피로)을 교육해야 합니다.