73세 여성이 3주 전 남편 사망 후 우울증으로 내원했다. 환자는 식사를 거의 하지 않고, 잠을 못 자며, "나도 죽고 싶다"고 한다. 체중이 5kg 감소했다. 자살 계획은 없으나 자살 사고가 지속된다. 과거 정신과 병력 없음. MMSE 28점(정상). 위 환자의 가장 적절한 치료는?
1심리 상담만 시행
2SSRI + 심리 치료✓ 정답
3Benzodiazepine 단독
4전기경련치료
5관찰만 시행
해설
사별 후 주요우울장애 기준을 충족하는 우울증으로, 노인에서는 SSRI(Escitalopram, Sertraline)와 심리 치료 병합이 효과적이다. 자살 위험 모니터링이 필요하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 사별(배우자 사망)이라는 명확한 스트레스 요인 이후에 발생한 주요우울장애(Major Depressive Disorder)를 보입니다. 핵심 증상은 식욕부진, 불면, 체중 감소, 지속적인 자살 사고(죽고 싶다는 생각)입니다. Pathognomonic! 자살 계획은 없지만 '지속적인 자살 사고'는 심각한 우울증을 시사하며, 적극적인 치료가 필요함을 의미합니다. MMSE 점수28점(정상)은 인지 장애(치매)가 아닌 순수한 우울 장애임을 뒷받침합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 노인 우울증의 1차 치료는 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)와 심리 치료(예: 인지행동치료)의 병합입니다. SSRI는 세로토닌 수준을 높여 기분, 식욕, 수면을 조절하며, 노인에게 상대적으로 안전한 프로파일을 가집니다. 심리 치료는 사별에 따른 슬픔과 부정적 사고를 처리하는 데 도움을 줍니다. 따라서 SSRI + 심리 치료가 가장 적절한 초기 치료 접근법입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 심리 상담만 시행: 증상이 중등도 이상(체중 감소, 자살 사고)이고 기능 저하가 뚜렷한 경우, 약물 치료 없이 심리 치료만으로는 불충분합니다.
③ Benzodiazepine 단독: 벤조디아제핀은 불안이나 불면 증상에 일시적으로 사용될 수 있지만, 우울증의 핵심 기전을 치료하지 못하며, 노인에서 낙상, 인지 장애, 의존성 위험이 높아 단독 치료로는 권장되지 않습니다.
④ 전기경련치료: 약물 치료 저항성 우울증, 정신병적 증상 동반, 급성 자살 위험(계획 있음)이 있는 경우의 치료법입니다. 이 환자는 1차 약물 치료를 시도해볼 수 있는 단계입니다.
⑤ 관찰만 시행: 지속적인 자살 사고와 기능 장애가 있는 경우, 적극적인 치료 없이 관찰하는 것은 위험합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 73세 여성, 사별 후 3주간 지속되는 식욕부진, 불면, 체중 감소(5kg), 수동적 자살 사고.진단적 접근: 1) 자살 위험성 평가(계획, 수단, 과거력). 2) 신체 질환(갑상선 기능 저하증, 비타민 B12 결핍 등) 배제를 위한 기본 검사. 3) 인지 평가(MMSE)로 치매와의 감별.치료 계획: 1차 선택: SSRI(예: 에스시탈로프람 5-10 mg/day 시작) + 정기적 심리 치료(주 1회). 노인에서는 저용량 시작, 서서히 증량. 4-6주 후 반응 평가.주의사항: SSRI 초기 투여 시 자살 사고 증가 가능성(특히 청소년/청년)에 주의하며, 정기적인 추적 관찰이 필수입니다. 벤조디아제핀은 가능한 한 피하거나 단기간만 사용합니다.
주요우울장애(Major Depressive Disorder) — 2주 이상 지속되는 우울한 기분 또는 흥미 상실을 핵심 증상으로 하며, 식욕/수면 변화, 피로, 무가치감, 집중력 저하, 자살 사고 등 추가 증상이 동반되는 정신 장애.