25세 여성이 심한 스트레스 후 "앞이 보이지 않는다"고 호소합니다. 검사상 안구와 시신경은 정상입니다. 이 환자의 증상 발생 기전으로 가장 적절한 것은?

전환장애(기능성 신경학적 증상장애)는 받아들이기 어려운 심리적 갈등이나 외상이 무의식적으로 신경학적 증상(실명, 마비, 감각 소실 등)으로 전환되어 표현되는 것으로 이해된다. DSM-5에서는 신체증상 및 관련 장애에 속하며, 증상은 의도적으로 만들어지지 않는다는 점에서 꾀병이나 인위성장애와 구분된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심한 스트레스 직후 갑작스러운 시력 상실을 호소하지만, 안구와 시신경 검사에서 기질적 원인이 확인되지 않는 상태입니다. 이러한 양상은 전환장애(Conversion Disorder, 기능성 신경학적 증상장애)를 가장 먼저 의심하게 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
정답은 ① 심리적 갈등의 신체화(Somatization) 및 전환(Conversion)입니다. 전환장애의 핵심 기전은 수용하기 어려운 심리적 갈등이나 외상이 의식되지 않은 채 신경학적 증상으로 전환되어 표현되는 것입니다. 무의식적 방어 기제로 이해되며, 환자는 증상을 의도적으로 만들거나 꾸미지 않습니다. 실명, 마비, 보행 이상, 실성증, 비간질성 발작 등이 대표적 증상입니다.

DSM-5에서 전환장애는 신체증상 및 관련 장애(Somatic Symptom and Related Disorders)에 속합니다. 역사적으로 해리 기전과 연결지어 설명해 왔으나, 진단 분류상 해리장애와는 별개 범주라는 점을 함께 기억해야 합니다.

진단 기준의 핵심 (필수 암기)
중요! 전환장애는 배제 진단이 아니라 양성 소견으로 진단합니다. DSM-5는 증상이 인정된 신경학적·의학적 질환과 불일치한다는 임상 소견을 요구하는데, 이는 "검사에서 아무것도 안 나왔다"는 소극적 근거가 아니라 능동적으로 확인하는 양성 징후를 의미합니다.

대표적인 양성 징후로는 마비에서의 후버 징후(Hoover's sign), 감각 소실에서의 진동 유발 검사, 그리고 시각 증상에서는 대광반사 정상, 시각유발전위(VEP) 정상, 시운동성 안진 유발 등이 있습니다. 이 점 때문에 무한정 검사를 반복하기보다 특징적 소견을 확인하는 접근이 권장됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! ② 도파민 과활성으로 인한 지각 이상: 조현병의 양성 증상(환청, 망상)과 관련된 기전입니다. 신경학적 기능의 소실이 아니라 지각과 사고의 왜곡이 나타난다는 점에서 이 환자의 양상과 다릅니다.
혼동 주의! ③ 세로토닌 저하로 인한 우울 증상: 우울장애의 기전으로 거론되나, 급격히 발생한 국소 신경학적 증상을 설명하지 못합니다. 다만 전환장애 환자에게 우울·불안이 동반되는 경우는 흔하므로 함께 평가합니다.
혼동 주의! ④ HPA 축 저하로 인한 무기력: 부신 기능 저하증 등에서 전신 피로와 무기력을 유발할 수 있으나, 시력 상실 같은 국소적 결손과는 연결되지 않습니다.
혼동 주의! ⑤ 꾀병(Malingering): 가장 중요한 감별입니다. 꾀병은 보상금, 병역 면제 등 외부적 이득을 위해 의식적·의도적으로 증상을 만들어냅니다. 전환장애는 의도성이 없다는 점에서 본질적으로 다릅니다.

연관 개념 정리 (Related Concepts)
의도성과 동기를 축으로 정리하면 감별이 명확해집니다. 전환장애는 의도 없음, 인위성장애는 의도적이되 동기가 환자 역할 자체(내적 이득), 꾀병은 의도적이며 동기가 외부적 이득입니다. 참고로 과거 강조되던 만족스러운 무관심(la belle indifférence)은 특이도가 낮아 현재는 진단적 가치가 제한적으로 평가됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 25세 여성. 심한 스트레스 사건 직후 발생한 급성 시력 상실. 신경학적 검사와 안과 검사에서 기질적 이상 소견이 확인되지 않음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 기질적 원인 평가: 신경학적 검진과 안과 검진으로 시신경염, 뇌졸중, 뇌종양, 후두엽 병변 등을 확인합니다. 필요 시 뇌 MRI를 시행합니다.
2. 양성 소견 확인: 핵심! 검사 정상만으로 진단하지 않습니다. 대광반사가 유지되는지, 시각유발전위(VEP)가 정상인지, 시운동성 자극에 안진이 유발되는지를 확인하여 증상이 알려진 신경해부학적 경로와 불일치함을 적극적으로 입증합니다.
3. 정신과적 평가: 선행 스트레스 사건, 심리사회적 요인, 동반된 불안·우울을 평가합니다. 다만 선행 스트레스가 확인되지 않아도 진단은 가능합니다.

치료 계획 (Management Plan): - 1차 접근은 진단명을 명확히 설명하고 확신을 주는 것(Reassurance)과 지지적 정신치료입니다. "이것은 실제로 존재하는 상태이며, 신경계가 손상된 것이 아니라 기능하는 방식에 문제가 생긴 것"이라고 설명하면 수용도가 높아집니다.
- 물리치료나 작업치료를 통해 기능 회복을 유도할 수 있으며, 증상이 오래되었을수록 조기 재활이 중요합니다.
- 동반된 불안이나 우울이 있으면 항우울제나 항불안제를 고려합니다. 전환 증상 자체를 겨냥한 확립된 약물은 없습니다.

주의사항 (Warning): - 중요! 환자에게 "증상이 가짜다", "꾀병이다"라고 말하는 것은 절대 금물입니다. 치료적 관계를 파괴하고 증상을 악화시킵니다. 증상은 환자에게 실재합니다.
- 반대로 기질적 질환을 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 진단 후에도 새로운 신경학적 소견이 나타나면 재평가가 필요합니다.
- 증상이 갑자기 나타났다 사라지는 경과를 보일 수 있고 재발 가능성이 있으므로, 추적 관찰 계획을 세워 두어야 합니다.