19세 남성이 "근육이 너무 작아요. 하루 4시간씩 운동하고 단백질을 과다 섭취해요"라고 호소한다. 객관적으로 근육은 잘 발달되어 있다. 식사는 극도로 제한적이다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

근육이형장애는 신체이형장애의 아형으로, 신경성 식욕부진증과 동반될 수 있다. 남성에서 근육량에 집착하며 제한적 식사를 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 남성으로, 객관적으로는 근육이 잘 발달되어 있음에도 불구하고 근육이형장애(Muscle Dysmorphia)를 보입니다. 핵심 증상은 "근육이 너무 작다"는 왜곡된 신체상, 이를 보상하기 위한 과도한 운동(하루 4시간), 그리고 단백질 과다 섭취와 극도로 제한적인 식사 패턴입니다.

진단 (Diagnosis): 이 증상들은 신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)의 비전형적 양상, 특히 근육이형장애를 동반한 경우에 부합합니다. 근육이형장애는 신체이형장애(Body Dysmorphic Disorder)의 한 아형으로, 자신의 근육이 작고 빈약하다는 집착이 특징입니다. 전형적인 식욕부진증(여성, 체중 감소에 대한 집착)과 달리, 남성에서는 근육량과 체형에 대한 집착이 더 흔하게 나타납니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): DSM-5 진단 기준상, 신경성 식욕부진증은 체중이나 체형에 대한 지속적인 집착, 체중 증가에 대한 강한 두려움, 그리고 체중이나 체형을 인지하는 방식의 장애를 핵심으로 합니다. 이 환자의 "근육이 작다"는 인지는 왜곡된 신체상에 해당하며, "극도로 제한적인 식사"는 섭식 행동의 제한을 명확히 보여줍니다. 근육이형장애는 식욕부진증의 한 표현형으로 함께 진단됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 정상: 객관적으로 근육이 발달되어 있더라도, 극도로 제한적인 식사와 심리적 고통을 동반한 왜곡된 신체상은 명백한 정신병리를 시사합니다.
③ 신경성 폭식증(Bulimia Nervosa): 폭식과 이에 대한 보상 행동(구토, 약물 남용, 과도한 운동 등)이 반복되는 것이 특징입니다. 이 환자에게서는 폭식 에피소드에 대한 언급이 전혀 없습니다.
④ 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder): 근육에 대한 집착은 강박사고처럼 보일 수 있지만, 이 환자의 핵심 문제는 체형 인식의 왜곡과 이로 인한 섭식 행동 장애입니다. 강박장애의 초점은 일반적으로 감염, 대칭, 정확성 등에 맞춰져 있습니다.
⑤ 우울증(Major Depressive Disorder): 우울증과 동반될 수는 있지만, 이 환자의 주 호소와 행동은 체형 왜곡과 섭식 제한에 집중되어 있어, 1차 진단은 섭식장애입니다. 우울감이나 무가치감에 대한 직접적인 언급이 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 19세 남성. 주소(CC): "근육이 너무 작아요." 현병력: 하루 4시간 이상의 과도한 근력 운동을 지속하며, 단백질 보충제를 과다 섭취함. 동시에 전체 칼로리 섭취는 극도로 제한적. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 객관적으로 근육량은 정상 이상으로 잘 발달되어 있음. 체질량지수(BMI)는 정상 범위.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 정신과 평가: 구조화된 면담을 통해 섭식장애 검사(Eating Disorder Examination, EDE)와 신체이형장애 증상 평가를 시행.
2. 신체 검사 및 검사실 검사: 영양실조(저알부민혈증, 빈혈), 전해질 이상(저칼륨혈증, 대사성 알칼리증), 호르몬 불균형(저테스토스테론혈증) 등을 평가.
3. 동반 질환 평가: 우울증, 불안장애, 물질 사용 장애 동반 여부 확인.

치료 계획 (Management Plan):
- 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT): 왜곡된 신체상과 부적응적 신념(예: "근육이 없으면 가치 없다")을 교정하는 데 중점.
- 가족 치료: 특히 청소년/청년기 환자에게 효과적.
- 약물 치료: 1차 선택지는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)인 플루옥세틴(Fluoxetine)입니다. 신체이형장애 및 동반된 우울/불안 증상에 효과적.
- 영양 상담: 균형 잡힌 식사 패턴 회복을 목표로 합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 단순히 "운동을 많이 하는 정상인"으로 오해하여 치료 시기를 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 체중이 정상이거나 넘치는 경우에도 심각한 영양 결핍과 정신과적 이환율이 높습니다. 자살 위험성 평가는 필수입니다.

레지던트 선배의 팁: "남성 섭식장애는 여성에 비해 진단이 늦어지는 경우가 많아요. '근육에 대한 집착'과 '단백질 과잉 섭취'가 포인트입니다. 전형적인 여성형 식욕부진증(체중 감소 집착)과는 다른 얼굴을 하고 있다는 걸 기억하세요. DSM-5에서 '근육이형장애'는 신체이형장애 명확히 명시된 아형입니다."