18세 여학생이 "3개월간 거의 먹지 않아 체중이 12kg 감소했습니다"라며 어머니와 함께 내원했다. 환자는 158cm, 40kg(BMI 16.0)이며, "살이 찌면 끔찍할 것 같다"며 음식 섭취를 극도로 제한한다. 하루 400-500kcal만 섭취하고, 매일 2시간 이상 운동한다. V/S: BP 88/58 mmHg, HR 48회/분, BT 35.8°C. 신체검진상 심한 마른 체형, 건조한 피부, 솜털 같은 체모(lanugo), 손발 청색증이 관찰된다. 혈액검사: K 3.0 mEq/L, WBC 3,200/μL. 무월경 3개월째. 환자는 자신이 "여전히 뚱뚱하다"고 주장한다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1신경성 식욕부진증✓ 정답
2신경성 폭식증
3회피적/제한적 음식섭취장애
4신체이형장애
5주요우울장애
해설
심각한 저체중(BMI <17.5), 체중 증가에 대한 극심한 두려움, 신체상 왜곡, 무월경, 서맥, 저체온은 신경성 식욕부진증의 전형적 특징이다.
Case Analysis
이 증례는 신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)의 전형적인 교과서적 사례입니다. DSM-5 진단 기준에 따라 분석하면, 첫째, 필요한 최소 체중에 미치지 못하는 심각한 저체중이 있습니다(BMI 16.0, 정상 하한 18.5). 둘째, 체중 증가나 비만에 대한 강한 두려움이 명확히 드러납니다("살이 찌면 끔찍할 것 같다"). 셋째, 체중이나 체형에 대한 인식 장애가 있어 심한 저체중에도 "여전히 뚱뚱하다"고 주장합니다. 이 세 가지 핵심 기준을 모두 충족합니다. 추가적으로 저칼로리 섭취, 과도한 운동, 그리고 이로 인한 생리적 합병증들—무월경, 서맥(HR 48회/분), 저체온(BT 35.8°C), 저칼륨혈증(K 3.0), 백혈구 감소(WBC 3,200), lanugo, 말초 청색증 등—은 진단을 더욱 확고히 합니다.
Mnemonic
신경성 식욕부진증의 핵심 진단 기준을 기억하는 법: "FAT"
- Fear of weight gain (체중 증가에 대한 두려움)
- Amenorrhea (무월경) - 제한형에서 흔함
- Thin (심한 저체중, 필요 최소 체중 미달)
Management
신경성 식욕부진증의 치료는 다학제적 접근이 필수입니다. 1차 목표는 생명을 위협하는 급성 합병증을 교정하고 체중을 회복시키는 것입니다. 이 환자처럼 심한 저체중과 서맥, 저칼륨혈증이 동반된 경우 입원 치료가 절대적으로 필요합니다. 영양 재급식(Nutritional rehabilitation)은 서서히 시작하여 재급식 증후군(Refeeding syndrome)을 예방해야 합니다. 정신치료(특히 가족치료, 인지행동치료)가 근본 치료의 핵심이며, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 체중이 어느 정도 회복된 후 동반된 우울/불안 증상에 사용될 수 있습니다.
Critical Warning
전공의가 절대 해서는 안 되는 실수는 환자의 '의지 부족'으로 치부하고 외래에서 단순히 "많이 드세요"라고만 하는 것입니다. 이는 생명을 위협하는 정신질환입니다. 특히, 급속한 재급식은 저인산혈증, 심부전, 사망을 초래할 수 있는 재급식 증후군을 유발합니다. 또한, 저칼륨혈증을 보정하지 않은 상태에서 항정신병약물 등을 사용하면 심각한 부정맥 위험이 급증합니다.
신경성 식욕부진증 — 신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)은 체중 증가에 대한 극도의 두려움, 체형 인식의 왜곡, 의도적인 체중 감소 행동을 특징으로 하는 생명을 위협할 수 있는 심각한 섭식장애입니다. 심한 저체중, 무월경, 다양한 신체적 합병증(서맥, 저체온, 전해질 이상, 골다공증 등)을 동반합니다.
Lanugo — Lanugo는 영아기에 보이는 부드러운 솜털 같은 체모로, 심한 영양실조나 신경성 식욕부진증과 같은 만성 저체중 상태에서 체온 유지를 위해 2차적으로 나타나는 현상입니다. 중요한 진단적 단서가 됩니다.
무월경 — 무월경(Amenorrhea)은 이 증례에서 시상하부-뇌하수체-생식샘 축(Hypothalamic-pituitary-gonadal axis)의 기능 저하를 반영합니다. 극도의 에너지 부족(저칼로리 섭취, 높은 에너지 소비)에 대한 생리적 반응으로 생식 기능이 억제된 상태입니다. 신경성 식욕부진증의 진단 기준 중 하나로 사용되기도 합니다.
재급식 증후군 — 재급식 증후군(Refeeding syndrome)은 만성 영양실조 상태에서 급격하게 영양을 공급할 때 발생하는 치명적인 전해질 이상(특히 저인산혈증)과 체액 변화로, 심부전, 부정맥, 호흡부전, 사망에 이를 수 있습니다. 신경성 식욕부진증 치료 시 가장 주의해야 할 합병증입니다.
서맥 — 서맥(Bradycardia, HR <60회/분)은 이 환자에서 저체중과 영양실조에 대한 심장의 대사적 적응 반응으로 보입니다. 또한 심각한 식욕부진증 환자에서 입원 치료의 절대적 적응증을 판단하는 중요한 지표 중 하나입니다(예: HR <50회/분).