25세 여성이 반복적으로 전신이 뻣뻣해지고 의식을 잃는 듯한 발작을 보입니다. 하지만 발작 중에도 눈을 감고 있거나, 머리를 좌우로 흔들며, 혀를 깨물거나 실금하는 경우는 없습니다. 가장 의심되는 진단은?

심인성 경련(PNES)은 뇌전증 발작과 달리, 눈을 감고 있거나, 머리를 좌우로 흔들고(no-no movement), 골반을 흔들며(pelvic thrusting), 혀를 깨물거나 실금하는 경우가 드문 것이 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 25세 여성으로, 전신 강직과 의식 소실 유사 발작을 보이지만, 감별 포인트! 뇌전증의 전형적인 징후인 눈을 뜨고 있음, 고정된 강직-간대 운동, 설상(舌傷, tongue biting), 실금(urinary incontinence)이 없다는 점이 매우 중요합니다. 또한 "머리를 좌우로 흔들며(no-no movement)"와 같은 비정형적이고 과장된 움직임은 심인성 비뇌전증성 발작(PNES)의 특징입니다.

정답 근거 및 기전: PNES는 뇌의 전기적 이상이 아닌 심리적 요인(스트레스, 트라우마)에 의해 유발되는 기능성 신경학적 증상 장애(functional neurological symptom disorder)로, 과거에는 전환 장애(Conversion Disorder)로 불렸습니다. 뇌전증과의 핵심 감별점은 발작 중 의식 보존 여부와 운동 양상입니다. PNES는 의식이 완전히 소실되지 않으며(환자 반응이 있음), 발작이 길고, 골반을 흔드는 동작, 머리를 좌우로 흔드는 동작, 눈을 감고 있음, 발작 시작과 끝이 점진적이며 주변 환경에 반응할 수 있는 특징이 있습니다. 반면, 전신 강직-간대 발작은 갑작스럽게 시작되고, 눈을 뜨고 있으며, 고정된 패턴의 강직 후 간대 운동을 보이며, 종종 자해(설상)와 실금을 동반합니다.

오답 분석: ① 전신 강직-간대 발작: 문제에서 언급된 "눈을 감고 있거나", "혀를 깨물거나 실금하는 경우는 없습니다"라는 부정적 소견이 이 진단을 배제하는 강력한 근거입니다. ③ 공황 발작: 극도의 공포감, 호흡곤란, 두근거림, 흉통 등 자율신경계 증상이 주를 이루며, 문제에 기술된 "전신이 뻣뻣해지고 의식을 잃는 듯한" 운동성/의식 장애 증상과는 부합하지 않습니다. ④ 복합 부분 발작: 의식 장애를 동반하지만, 자동증(automatism, 입맛 다시기, 옷 만지기 등)이 나타나며, 문제의 "머리를 좌우로 흔든다"는 과장된 움직임과는 다릅니다. 또한 EEG에서 측두엽 등에 이상 소견을 보입니다. ⑤ 기면증: 주간 과다수면, 탄력발작(cataplexy), 수면마비, 입면 시 환각이 주요 증상이며, 문제에서 묘사한 발작성 운동 증상과는 맞지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 25세 여성, 반복적인 "발작"으로 내원. 발작 시 전신 강직과 의식 소실 유사 상태를 보이나, 주변 자극에 일부 반응 가능. 발작 중 눈을 감고 있고, 머리를 좌우로 흔들며, 골반을 앞뒤로 움직이는 동작 관찰됨. 혀를 깨물거나 실금한 적 없음. 개인력 상 최근 심한 스트레스 사건 있음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취와 발작에 대한 비디오 기록이 가장 중요합니다. 가족이나 동반자에게 발작 장면을 촬영해 달라고 요청합니다. 2. 확진 검사: 비디오 뇌파검사(Video-EEG monitoring)가 표준 진단법입니다. PNES는 발작 중에도 뇌파에 이상이 없습니다(Normal EEG during the event). 이는 뇌전증과의 결정적 차이점입니다. 3. 감별 검사: 구조적 뇌 병변을 배제하기 위해 뇌 MRI를 시행할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 환자 교육 및 설명: "뇌에 이상이 있는 것이 아니라, 스트레스가 신체 증상으로 나타나는 것"이라고 명확하고 공감적으로 설명하는 것이 치료의 첫걸음입니다. "가짜 발작"이라는 표현은 절대 사용하지 않습니다. 2. 정신치료: 인지행동치료(CBT)가 1차 치료입니다. 스트레스 원인을 탐색하고 대처 기술을 훈련합니다. 3. 약물 치료: 항뇌전증제는 효과가 없습니다. 기저에 우울증이나 불안장애가 있다면 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 등을 사용할 수 있습니다.

주의사항: PNES 환자에게 항뇌전증제를 투여하는 것은 효과가 없을 뿐만 아니라, 약물 부작용의 위험만 초래합니다. 진단이 불확실한 상태에서 뇌전증으로 오진하여 장기간 항뇌전증제를 복용하게 하는 것은 큰 문제입니다.