신체증상 및 관련장애

(1) 이 무리를 어떻게 보는가

환자는 몸이 아파서 오는데 몸에서 원인이 나오지 않는다.

그렇다고 증상이 가짜라는 뜻은 아니다.

환자는 실제로 아프고 실제로 괴로워한다.

그러므로 꾀병으로 몰아붙이는 태도가 가장 나쁜 접근이다.

지금의 진단분류는 원인 없음보다 반응의 지나침에 무게를 둔다.

증상에 쏟는 생각과 감정, 행동이 지나칠 때 진단한다.

① 무엇이 바뀌었나

예전에는 의학적으로 설명되지 않는다는 점이 기준이었다.

그 기준은 검사를 끝없이 반복하게 만들었다.

지금은 신체 질환이 있어도 이 진단을 함께 붙일 수 있다.

실제 질환을 가진 사람도 지나친 반응을 보일 수 있기 때문이다.

그래서 배제가 아니라 확인으로 진단하는 방향으로 바뀌었다.

이 변화가 시험에서 그대로 묻는 지점이 된다.

② 어디서 만나는가

이 환자들은 정신과가 아니라 다른 과를 먼저 찾는다.

여러 병원을 돌며 같은 검사를 되풀이한다.

그 과정에서 불필요한 검사와 시술이 쌓인다.

의료비가 늘고 의료진과의 관계도 나빠진다.

그래서 일차 진료에서 알아보는 것이 중요하다.

자문조정정신의학의 전반은 part22 정신신체장애에서 다룬다.

(2) 진단 정리

(1) 신체증상장애

괴로움을 주는 신체 증상이 하나 이상 있어야 한다.

통증이 가장 흔하며 위장과 신경 증상도 많다.

그 증상의 심각성을 계속 지나치게 생각한다.

건강에 대한 불안이 높게 유지된다.

증상과 건강 걱정에 시간과 에너지를 지나치게 쓴다.

이 세 가지 중 하나 이상이 있어야 진단한다.

① 어떤 사람에게 많은가

여성에게 더 흔하게 나타난다고 보고된다.

어린 시절 학대나 방임 경험이 위험을 높인다.

예후는 갑자기 시작했고 성격장애가 없으며 치료 가능한 우울이 함께 있을 때 낫다.

감정을 말로 옮기지 못하는 특징이 함께 나타난다.

이 특징을 감정표현불능증이라 부른다.

우울과 불안이 함께 있는 경우가 매우 흔하다.

그래서 기분과 불안을 반드시 함께 평가한다.

(2) 질병불안장애

신체 증상이 없거나 아주 가벼운 것이 특징이다.

그런데도 심각한 병에 걸렸을까 봐 두려워한다.

이 점이 신체증상장애와 갈리는 지점이다.

몸을 반복해서 확인하거나 반대로 병원을 아예 피한다.

확인하는 형태와 회피하는 형태로 나눈다.

안심시켜 주어도 효과가 오래가지 않는다.

② 진료를 어떻게 짜는가

한 명의 주치의를 정해 창구를 하나로 만든다.

증상이 생길 때가 아니라 정해진 날짜에 만난다.

검사는 새 소견이 있을 때만 낸다.

증상을 부정하지 않고 스트레스와의 연결을 함께 살핀다.

목표를 완치가 아니라 기능 회복으로 잡는다.

이 구조만으로도 불필요한 검사가 크게 줄어든다.

③ 무엇으로 치료하는가

인지행동치료가 이 무리에서 가장 근거가 쌓인 치료다.

증상을 재앙으로 읽는 해석을 함께 검토한다.

확인하고 안심을 구하는 행동을 줄여 간다.

항우울제는 동반된 우울과 불안에 쓴다.

통증이 앞서면 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제가 유용하다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

(1) 어떤 모습인가

마비, 실명, 실성, 경련 같은 신경학적 증상으로 온다.

그런데 진찰 소견이 신경학적으로 앞뒤가 맞지 않는다.

이 불일치를 확인하는 것이 진단의 핵심이다.

단순히 검사가 정상이라는 것만으로는 부족하다.

앞서 심리적 스트레스가 있는 경우가 많다.

다만 스트레스가 확인되지 않아도 진단할 수 있다.

① 불일치의 예

한쪽 다리에 힘이 없다면서 누워서는 정상으로 움직인다.

시야가 안 보인다면서 장애물을 피해 걷는다.

경련 중에도 눈을 꼭 감고 뜨지 않으려 버틴다.

해부학적 경계와 맞지 않는 감각 소실이 나타난다.

뇌전증 경련과 달리 혀를 깨물거나 실금하는 일이 드물다.

경련 뒤 혼돈 시기가 없거나 아주 짧다.

② 진단에서 조심할 것

증상이 의도적이지 않다는 점이 인위성장애와 다르다.

본인은 정말로 움직이지 않는다고 느낀다.

겉으로 태연해 보이는 경우가 있으나 진단 근거는 아니다.

증상으로 갈등에서 벗어나는 것을 일차 이득, 주변의 배려나 면책을 얻는 것을 이차 이득이라 한다.

뒤에 실제 신경질환으로 밝혀지는 사례가 있다.

그래서 진단을 붙인 뒤에도 추적을 이어 간다.

다발경화증과 중증근무력증이 흔히 놓치는 감별 대상이다.

(2) 어떻게 치료하는가

진단을 분명하고 자신 있게 전달하는 것이 첫 치료다.

뇌와 몸의 연결이 일시적으로 어긋난 것이라고 설명한다.

회복이 가능한 상태라는 점을 함께 알려 준다.

물리치료와 작업치료가 실제로 기능을 되돌린다.

증상에 관심을 몰아 주지 않도록 주변을 안내한다.

갑자기 시작한 경우일수록 예후가 좋다.

(1) 인위성장애

증상을 의도적으로 만들거나 꾸며 낸다.

약을 몰래 먹거나 상처를 스스로 내기도 한다.

그런데 금전이나 면책 같은 외적 이득이 없다.

환자 역할 자체를 얻으려는 것이 동기로 이해된다.

이 점이 꾀병과 갈리는 결정적인 지점이다.

의료 지식이 많은 직군에서 보고되는 경우가 있다.

맞서 추궁하면 진료를 끊고 다른 병원으로 옮겨 간다.

그래서 비난하지 않고 정신과로 연결하는 쪽을 택한다.

① 타인에게 부여하는 형태

돌보는 사람이 아이나 노인에게 증상을 만드는 형태가 있다.

이 경우 진단은 증상을 만든 사람에게 붙는다.

피해자가 아니라 가해자가 환자로 등록된다.

아동학대에 해당하므로 신고 절차를 따른다.

피해자의 안전을 분리해서 확보하는 것이 먼저다.

아동 관련 절차는 part24 소아정신의학에서 다룬다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 증상이 가짜라고 환자에게 말하는 것이다.

둘째, 설명되지 않는다는 것만으로 진단하는 것이다.

셋째, 신체 질환이 있으면 이 진단을 못 붙인다고 보는 것이다.

넷째, 안심시키려고 검사를 계속 내주는 것이다.

다섯째, 여러 과에서 따로따로 진료하게 두는 것이다.

여섯째, 전환장애를 검사 정상만으로 진단하는 것이다.

일곱째, 전환장애 진단 뒤 추적을 끊는 것이다.

여덟째, 인위성장애와 꾀병을 같은 것으로 보는 것이다.

아홉째, 대리 인위성장애에서 신고를 미루는 것이다.

열째, 우울과 불안 동반을 확인하지 않는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

신체 질환에 얹힌 심리 문제는 part22 정신신체장애에서 다룬다.

기억이 통째로 빠지면 part13 해리 장애를 함께 본다.

공황발작으로 몸 증상이 오면 part10 불안장애를 확인한다.

우울이 앞서면 part9 기분장애에서 다룬다.

증상 용어의 정의는 part4 정신병리학에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류