심인성 경련(Psychogenic Non-Epileptic Seizure, PNES)과 기질성 뇌전증(Epileptic seizure)을 감별하는 데 가장 결정적인 검사는?

비디오-EEG 모니터링은 환자의 경련 '행동'(비디오)과 '뇌파'(EEG)를 동시에 기록합니다. 뇌전증(Epilepsy)은 경련 시 뇌파에 극파(spike)가 관찰되나, 심인성 경련(PNES)은 뇌파가 정상입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 심인성 비간질성 경련(PNES)과 뇌전증(Epilepsy)을 감별하는 표준 진단 도구를 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자가 경련 발작을 보일 때, 그 원인이 뇌의 전기적 이상(간질)인지, 심리적 요인(PNES)인지를 구분하는 것은 치료 방향을 완전히 달리하게 하는 매우 중요한 문제입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 비디오-뇌파 검사(Video-EEG monitoring)는 감별의 금표준(Gold Standard)입니다. 이유는 다음과 같습니다. 1. 동시 기록: 환자의 실제 발작 행동(비디오)과 그 순간의 뇌파(EEG)를 동시에 기록합니다. 2. 결정적 증거: Pathognomonic! 진성 간질 발작 중에는 뇌파에 극파(Spike)나 예파(Sharp wave) 같은 전형적인 이상 소견이 나타납니다. 반면, PNES 발작 중에는 뇌파가 완전히 정상이거나, 기저 뇌파 패턴만 보입니다. 3. 임상적 상관관계: 비디오를 통해 PNES의 특징(예: 눈을 감고 떨림, 비정형적인 움직임, 주변 자극에 반응)과 간질의 특징(강직-간대성 운동, 발작 후 혼돈 상태)을 객관적으로 비교할 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! ①번 뇌 MRI: 구조적 원인을 찾는 검사입니다. 간질의 원인(종양, 해면상혈관종 등)을 찾을 수는 있지만, PNES와 간질을 '발작 중'에 감별하는 데는 직접적인 도움이 되지 않습니다. - ②번 뇌척수액 검사: 뇌염, 뇌수막염 등 감염성/염증성 원인을 평가하는 검사입니다. 발작 감별의 1차 수단이 아닙니다. - ④번 혈중 프로락틴 수치: 간질성 전신 강직-간대 발작 후 15-20분 이내에 프로락틴 수치가 상승할 수 있습니다. 하지만 민감도와 특이도가 높지 않아 보조적 지표일 뿐이며, 부분 발작이나 PNES에서는 유용하지 않습니다. 결정적 검사로 사용되지 않습니다. - ⑤번 Amobarbital 면담: 역사적으로 사용되던 방법이지만, 표준화되지 않았고 주관적 요소가 강합니다. 현재 PNES 진단의 표준 방법으로 인정되지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 의심: 난치성 간질로 치료받던 환자에서 약물 반응이 없거나, 발작 양상이 비전형적일 때 PNES를 의심. 2. 확진 (Best next step): 비디오-뇌파 검사(Video-EEG monitoring)를 통해 발작 중 뇌파를 포착. 3. 치료: PNES로 확진되면, 항경련제를 중단하고 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy)를 중심으로 한 정신과적 치료를 시작.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 25세 여성이 반복적인 의식 소실과 전신 떨림을 주소로 내원. 여러 가지 항경련제를 복용했으나 효과 없음. 발작은 스트레스 상황 후에 더 자주 발생하며, 주변에서 부르면 반응이 있다는 보호자 진술이 있음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취와 발작에 대한 목격자 설명 수집. 2. 확진 검사: 입원하여 비디오-뇌파 검사(Video-EEG monitoring)를 시행. 목표는 환자의 전형적인 발작을 포착하는 것. 3. 보조 검사: 구조적 이상을 배제하기 위해 뇌 MRI를 시행할 수 있으나, 감별 자체에는 Video-EEG가 우선.

치료 계획: - PNES 확진 시, 신경과와 정신과의 협진이 필수. - 환자와 보호자에게 "가짜 발작"이 아닌, 심리적 고통이 신체 증상으로 나타나는 진짜 질환임을 설명하는 정신교육(Psychoeducation)이 첫 단계. - 항경련제를 서서히 감량 중단하고, 인지행동치료(CBT)를 주 치료로 진행.

주의사항: - PNES 환자에게 "당신의 증상은 거짓이다"라고 말하는 것은 절대 금물. 이는 치료 동기를 크게 떨어뜨립니다. - Video-EEG에서 발작을 포착하지 못하면 진단이 지연될 수 있어, 충분한 모니터링 기간이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 '가장 결정적인', '금표준'을 묻는다면 거의 99% 비디오-뇌파 검사입니다. 프로락틴 검사는 매력적인 오답으로 자주 나오는데, '보조적'이고 '민감도/특이도가 낮다'는 점을 기억하세요. PNES는 정신과 질환이지만, 그 감별은 신경과 검사로 이뤄진다는 역설도 알아두세요!"