대뇌 정맥동 혈전증(CVT)으로 진단된 환자의 급성기 치료로 가장 적절한 것은?

CVT는 뇌출혈을 동반한 경우에도 불구하고, 추가적인 혈전 형성을 막고 정맥 순환을 재개통시키기 위해 급성기에 헤파린(LMWH 또는 UFH)을 이용한 항응고 치료를 즉시 시작하는 것이 표준 치료입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 대뇌 정맥동 혈전증(Cerebral Venous Thrombosis, CVT)으로 진단되었습니다. 급성기 치료의 핵심은 항응고제(Anticoagulation)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CVT는 드물지만 젊은 여성(특히 경구피임약 복용, 임신/산욕기), 탈수, 고응고상태에서 두통, 발작, 국소 신경학적 결손, 의식저하 등을 보일 수 있습니다. CT나 MRI에서 Pathognomonic!인 '삼각형 징후(Dense triangle sign)'나 '빈델 징후(Cord sign)'가 보이거나, MR 정맥조영술(MRV)에서 혈전으로 인한 정맥동의 충전결손이 확인되면 진단합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! CVT의 급성기 치료에서 가장 적절한 1차 치료는 항응고제(Anticoagulation)입니다. 헤파린(Heparin)이나 저분자량 헤파린(LMWH)을 사용하여 혈전의 확장을 막고, 체내의 섬유소용해 기전을 통해 자연스러운 재개통을 촉진합니다. 중요한 점은, CVT는 동반된 출혈성 경색(Hemorrhagic infarction)이 있어도 항응고 치료의 금기가 아니라는 것입니다. 출혈 자체가 혈전증의 결과물이기 때문에, 근본 원인인 혈전을 치료해야 추가 출혈과 임상 악화를 막을 수 있습니다. 국제 가이드라인(EFNS, AHA/ASA) 모두 이를 1차 치료로 권고합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 항혈소판제(Antiplatelet) (예: 아스피린)는 동맥성 혈전(뇌경색, 관상동맥질환)의 1차/2차 예방에 사용됩니다. CVT는 정맥성 혈전증이므로, 항응고제가 표준 치료입니다.
③ 감별 포인트! 정맥 내 혈전용해술(IV t-PA)은 급성 동맥성 뇌경색의 표준 치료입니다. CVT에서는 항응고제 치료에 반응하지 않는 중증 환자나 급속히 악화하는 경우에 국소 혈전용해술(Endovascular thrombolysis)을 고려할 수 있지만, 1차 치료는 아닙니다.
④ 감별 포인트! 긴급 감압성 개두술(Decompressive craniectomy)은 CVT로 인한 생명을 위협하는 뇌부종이나 뇌탈출(Herniation)이 발생한 경우에 시행하는 응급 수술적 치료입니다. 모든 CVT 환자의 초기 치료는 아닙니다.
⑤ 감별 포인트! 니모디핀(Nimodipine)은 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage) 후 발생하는 혈관연축(Vasospasm)을 예방하기 위해 사용하는 약물입니다. CVT 치료와는 무관합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 1차 치료 (Best next step): 급성기 항응고제 (헤파린 또는 LMWH) 정맥 투여. 2. 확진 검사: MR 정맥조영술(MRV) 또는 CT 정맥조영술(CTV). 3. 이후 치료: 급성기 후 경구 항응고제(와파린)로 전환하여 최소 3-12개월간 유지. 기저 고응고상태에 따라 기간 조정. 4. 응급 치료: 항응고제에도 불구하고 신경학적 악화 또는 뇌탈출 위험이 있는 경우 → 국소 혈전용해술 또는 감압성 개두술 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 여성, 심한 두통과 구토로 내원. 2주 전 분만한 산모. 신경학적 검사에서 경도의 우측 상하지 약화 보임. 뇌 MRI/MRV에서 상시상정맥동(Superior Sagittal Sinus)에 혈전 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): - 가장 먼저 할 검사: 뇌 CT (급성 출혈/부종 선별) → 뇌 MRI + MRV (CVT 확진을 위한 표준). - 추가 검사: 고응고상태 검사(항인지질항체, 단백질 C/S 등), D-dimer.

치료 계획 (Management Plan): - 급성기: 체중 기준 LMWH (예: 에녹사파린 1mg/kg 12시간마다) 피하 주사. - 전환 치료: INR 목표 2-3으로 와파린 시작. LMWH와 중복 5일 후 LMWH 중단. - 환자 교육: 두통 악화, 발작, 신경학적 증상 재발 시 즉시 병원 방문. 경구피임약 복용 금지.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기: 활동성 주요 출혈(위장관, 두개내), 헤파린 유발 혈소판감소증(HIT) 병력. - 상대적 금기/주의: 큰 출혈성 경색이 있더라도 항응고제 치료는 시작하며, 신경외과적 백업 하에 주의 깊게 모니터링합니다.

레지던트 선배의 팁: "CVT에서 '출혈이 있으면 항응고제 금기'라고 생각하는 학생들이 많은데, 그것은 동맥성 뇌경색의 오래된 개념이에요. CVT는 정맥성 질환이라 출혈성 경색이 흔하고, 오히려 항응고제로 혈전을 치료해야 출혈이 더 진행하는 걸 막을 수 있어요. '출혈에도 항응고'가 CVT의 핵심 포인트입니다!"