62세 남성이 지주막하출혈로 입원했다. 발병 6일째 갑자기 좌측 상하지 위약이 발생했다. V/S: BP 145/85 mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 37.5°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 3/5이다. 경두개 도플러 검사는 아래와 같다. 위 환자에게 발생한 합병증은?

지주막하출혈 후 4-14일에 발생하는 국소 신경학적 결손과 혈류속도 증가는 뇌혈관연축의 전형적 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 발병 6일째에 국소 신경학적 결손(좌측 상하지 위약)이 새롭게 발생했습니다. 핵심 단서는 Pathognomonic! 경두개 도플러(TCD) 소견입니다. 우측 중대뇌동맥(MCA)의 평균 혈류속도가 200 cm/s로 매우 높고, Lindegaard ratio(두개내/두개외 혈류속도 비)가 5.0입니다. 이는 뇌혈관연축(Cerebral Vasospasm)의 확진에 가까운 소견입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
뇌혈관연축은 SAH 후 가장 흔하고 위험한 합병증 중 하나로, 파열된 동맥류에서 유출된 혈액 분해 산물(옥시헤모글로빈 등)이 혈관 평활근에 직접적인 자극과 염증 반응을 일으켜 혈관이 수축하는 현상입니다. 이로 인해 뇌혈류가 감소하고, 국소적 또는 전반적인 뇌허혈이 발생합니다. 전형적인 발생 시기는 SAH 후 4~14일이며, 정점은 7~10일째입니다. 이 환자의 발병 6일째는 정확히 그 창에 해당합니다.

TCD는 뇌혈관연축을 비침습적으로 모니터링하는 핵심 도구입니다. 중대뇌동맥 평균 혈류속도가 120-140 cm/s 이상이면 연축을 의심하고, 200 cm/s 이상이면 중증 연축을 시사합니다. 더욱 중요한 것은 Lindegaard ratio로, 이는 두개내 혈관연축과 전신적 고혈류 상태(예: 발열)를 감별하는 지표입니다. 비율이 3-6이면 중등도 연축, >6이면 중증 연축을 의미합니다. 이 환자의 ratio 5.0은 중등도-중증 연축을 명확히 지시합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
① 감별 포인트! 재출혈(Rebleeding): SAH 후 급성기(24시간 내, 특히 6시간 내)에 가장 흔한 합병증입니다. 증상은 갑작스러운 두통 악화, 의식 저하가 특징이며, TCD 소견과는 무관합니다. 6일째에 발생하는 전형적인 시기는 아닙니다.
② 수두증(Hydrocephalus): SAH 후 급성기(72시간 내) 또는 지연성(수 주 후)에 발생할 수 있습니다. 증상은 두통, 의식 저하, 보행 장애 등이며, 국소 신경학적 결손보다는 전반적인 뇌기능 저하가 두드러집니다. 진단은 CT로 뇌실 확장을 확인합니다.
③ 뇌부종(Cerebral Edema): SAH 후 심한 뇌손상의 결과로 발생할 수 있으나, 특정 혈관 영역에 국한된 신경학적 결손보다는 두개내압 상승 증상(의식 저하, 구토, 동공 변화)이 주를 이룹니다.
⑤ 경련(Seizure): SAH 직후 또는 초기에 발생할 수 있는 합병증이지만, 국소 신경학적 결손이 지속되는 경우는 드뭅니다. TCD에서 혈류속도 증가는 뇌혈관연축의 특이 소견입니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
SAH 후 뇌혈관연축의 예방과 치료는 "삼중 H 요법(Triple-H Therapy)"이 기본 골격입니다. 하지만 최근 가이드라인은 더 정교해졌습니다.
1. 예방: 니모디핀(Nimodipine) 경구 투여(SAH 진단 후 96시간 내 시작, 21일간). 이는 뇌경색 발생률을 줄이지만 혈관연축 자체를 해소하지는 않습니다.
2. 모니터링: TCD를 이용한 혈류속도 추적 관찰.
3. 치료: 증상성 연축이 발생하면,
- 유발요법(Induced Therapy): 유발 고혈압(Hypertension) 및 유발 혈량증가(Hypervolemia)를 통해 뇌 관류압을 유지합니다. 이는 현재 가장 효과적인 치료입니다.
- 혈관내 치료(Endovascular Therapy): 약물이 효과적이지 않을 경우, 혈관확장제(예: 니카르디핀, 베라파밀)의 동맥내 주입 또는 풍선 혈관성형술을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
62세 남성, SAH 진단 후 입원 중. 발병 6일째 갑자기 좌측 상하지 힘 빠짐 발생. 활력 징후는 비교적 안정적. 신경학적 검사: 좌측 상하지 근력 3/5 (국소 운동 결손). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 가장 먼저 할 검사: 신경학적 상태 급변 시 즉시 비조영 두부 CT를 시행하여 재출혈, 수두증, 큰 뇌경색 등을 배제합니다.
2. 확진 및 모니터링 검사: CT에서 명백한 원인이 없고 뇌혈관연축이 의심되면, 경두개 도플러(TCD)를 시행하여 혈류속도와 Lindegaard ratio를 측정합니다. TCD가 진단적이지 않거나 기술적 한계가 있을 경우, CT 혈관조영술(CTA) 또는 디지털 감산 혈관조영술(DSA)을 고려할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan)
1. 1차 치료: "유발요법(Induced Therapy)" 시작.
- 목표: 수축기 혈압을 160-200 mmHg 수준으로 유도(기저 혈압에 따라 조정).
- 방법: 등장성 식염수 수액 공급, 필요시 혈압상승제(예: 노르에피네프린) 사용.
2. 약물 치료: 니모디핀은 예방 목적으로 계속 투여합니다.
3. 반응 평가: 신경학적 결손의 호전 여부와 TCD 혈류속도 감소를 모니터링합니다.
4. 2차 치료: 24시간 내에 반응이 없으면 신경중재의학과 협의 하에 혈관내 치료(혈관확장제 주입 또는 풍선 혈관성형술)를 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
- 유발 고혈압 요법은 동맥류 클리핑/코일 색전술이 완료되지 않은 상태에서는 재출혈 위험이 있어 금기입니다. 반드시 혈관조영술로 동맥류가 처치되었는지 확인해야 합니다.
- 과도한 혈량증가는 폐부종, 심부전, 저나트륨혈증(SIADH 또는 뇌성염전증)을 유발할 수 있어 주의 깊은 모니터링이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "SAH 환자에서 '발병 4~14일째 + 새로운 국소 신경학적 결손'이 나오면 거의 무조건 뇌혈관연축을 먼저 생각하세요. TCD 수치가 주어지면 더욱 확실합니다. Lindegaard ratio > 3 은 진짜 연축이라는 뜻이에요. 재출혈은 보통 더 일찍(초기 24시간), 수두증은 CT에 뇌실이 커져있는 걸로 바로 알 수 있죠. 시간대와 소견을 잘 매칭시키는 게 포인트입니다!"