52세 남성이 갑자기 발생한 우측 상하지 위약으로 내원했다. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 3/5, 우측 Horner 증후군이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

젊은 연령, Horner 증후군, MRI에서 내막 박리 소견은 내경동맥 박리에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 갑자기 발생한 우측 상하지 위약과 우측 Horner 증후군을 보입니다. 뇌 MRI는 좌측 내경동맥의 내막 박리(Arterial Dissection)와 좌측 대뇌반구 경색을 보여줍니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 갑작스러운 국소 신경학적 결손(편마비)과 동측의 Horner 증후군(안검하수, 축동, 안구 함몰)의 조합은 매우 특징적입니다. 이는 Pathognomonic! 동측의 내경동맥(Internal Carotid Artery, ICA) 박리를 강력히 시사합니다. Horner 증후군은 ICA 박리로 인해 그 주변을 지나는 교감신경 섬유가 손상되어 발생합니다. MRI에서 직접적인 내막 박리 소견이 확인되었으므로, 진단은 내경동맥 박리(Carotid Artery Dissection)에 의한 뇌경색입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 내경동맥 박리는 비교적 젊은 환자(흔히 50세 미만)에서 발생하는 중요한 뇌경색 원인입니다. 혈관벽 내막이 찢어져 혈액이 벽 사이로 들어가면서 가성동맥류(Pseudoaneurysm)를 형성하거나 혈관 내강을 좁혀 혈전을 형성, 색전의 원인이 됩니다. 이로 인해 전대뇌동맥(Anterior Cerebral Artery, ACA) 또는 중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery, MCA) 영역에 경색이 발생할 수 있습니다. 환자의 증상(우측 마비)과 MRI 소견(좌측 경색)이 일치합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 죽상경화성 경색(Atherothrombotic Infarction): 고령, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 위험인자가 있는 환자에서 주로 발생하며, Horner 증후군과 같은 특정 신경 다발 손상 증상은 동반하지 않습니다.
② 감별 포인트! 심인성 색전증(Cardiogenic Embolism): 심방세동, 심장판막증 등 심장 질환이 기저에 있으며, 색전은 대개 MCA 영역에 갑자기 발생하지만, Horner 증후군과 같은 국소적 혈관 병변 징후는 없습니다.
③ 감별 포인트! 열공경색(Lacunar Infarction): 작은 심부 관통동맥의 폐쇄로 발생하며, 순수 운동성 마비, 순수 감각성 마비 등 특정 증후군을 보일 뿐, Horner 증후군이나 대뇌피질 증상은 없습니다.
⑤ 감별 포인트! 혈관염(Vasculitis): 두통, 인지기능저하, 다발성 신경병증 등 전신적 증상이 서서히 진행되며, MRI에서 다초점의 이상 소견을 보이는 경우가 많습니다. 급성 편마비와 Horner 증후군의 조합은 전형적이지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 52세 남성, 급성 발병의 우측 상하지 약화. 과거력 특이사항 없음. 신경학적 검사: 우측 상하지 근력 3/5, 우측 안검하수 및 축동.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 급성 뇌졸중 프로토콜에 따른 뇌 CT (출혈 감별) 및 CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA). CTA/MRA는 혈관 박리를 진단하는 데 매우 유용합니다.
2. 확진 검사: 금속 이식물이 없다면, 조영제를 사용한 경동맥 MRI (T1 강조 영상에서 혈관벽 내의 혈종이 고신호로 보이는 "문초 신호 crescent sign")가 확진에 도움이 됩니다. 디지털 감산 혈관조영술(DSA)은 표준 검사이지만 침습적입니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 급성기: 발병 4.5시간 이내라면 정맥 내 rt-PA (재조합 조직 플라스미노겐 활성제)를 고려할 수 있으나, 박리에 의한 뇌경색에서의 안전성은 명확하지 않아 주의가 필요합니다.
2. 항혈전 치료: 박리 부위 혈전 형성을 막기 위해 항혈소판제(Antiplatelet) (예: 아스피린 + 클로피도그렐) 또는 항응고제(Anticoagulant) (예: 헤파린 후 와파린)를 사용합니다. 현재 가이드라인은 항혈소판제를 1차 선택으로 권고하는 경향이 있습니다.
3. 수술/시술: 약물 치료에 반응하지 않거나 재발성 색전, 증상성 가성동맥류가 있는 경우 스텐트 삽입(Stenting) 또는 혈관우회술(Bypass surgery)을 고려할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 경동맥 박리가 의심되는 환자에서 경동맥 마사지나 과도한 목 움직임은 피해야 합니다. 두통이나 목 통증이 새로 발생하거나 악화되면 즉시 재평가가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "젊은(또는 중년) 환자가 갑자기 뇌졸중 증상 + Horner 증후군을 보이면, 무조건 '경동맥/추골동맥 박리'를 떠올려야 해요. '편마비 + 동측 Horner'는 거의 기출 패턴이에요. MRI에서 직접적인 박리 소견을 보여주는 경우도 많으므로, 영상 판독에 익숙해지세요!"