45세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 좌측 상하지 위약으로 내원했다. V/S: BP 170/95 mmHg, HR 82회/분, RR 18회/분, BT 36.7°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 2/5이다. 뇌 CT는 정상이다. CT 혈관조영술은 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 치료는?

발병 6시간 이내 큰 혈관 폐색은 기계적 혈전제거술의 적응증이며, 혈전용해제와 병용 가능하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 45세 남성으로, 갑작스러운 좌측 편마비(좌측 상하지 위약)가 발생한 급성 뇌졸중 증례입니다. 뇌 CT에서 출혈이 보이지 않아 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)이 의심되며, CT 혈관조영술(CTA)에서 우측 중대뇌동맥(Middle Cerebral Artery, MCA) M1 분절 폐색이 확인되었습니다. 이는 감별 포인트! 큰 혈관 폐색(Large Vessel Occlusion, LVO)에 해당하는 전형적인 소견입니다. 기계적 혈전제거술(Mechanical Thrombectomy)이 정답인 이유는 다음과 같습니다. 1. 시간 창(Time Window)과 적응증: 증상 발현 후 2시간으로, 치료 가능 시간 내에 있습니다. 현재 가이드라인에 따르면, 전방 순환계의 큰 혈관 폐색(LVO)이 확인된 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서, 발병 후 24시간 이내(특정 조건 하에서)까지 기계적 혈전제거술이 고려됩니다. 이 환자는 발병 2시간 후이며, 가장 효과적인 치료 창인 6시간 이내에 해당합니다. 2. 치료 효율성: 큰 혈관을 막고 있는 혈전은 정맥 내 혈전용해제(tPA) 단독으로는 용해되기 어렵습니다. 기계적 혈전제거술은 스텐트 리트리버(Stent Retriever)나 흡인 카테터(Aspiration Catheter)를 사용해 혈전을 물리적으로 제거하여, 혈류 재관류율을 극적으로 높이고 예후를 개선시키는 표준 치료입니다. 3. 병용 요법: 임상 현장에서는 정맥 내 tPA 투여 적응증이 있다면(발병 4.5시간 이내, 출혈 위험 없음), tPA 투여와 동시에 또는 직후에 기계적 혈전제거술을 시행하는 것이 일반적입니다. 따라서 "가장 적절한 치료"를 묻는 이 문제에서는, 큰 혈관 폐색을 직접 해결하는 기계적 혈전제거술이 핵심입니다.
오답 분석: ① 혈전용해제 단독: 큰 혈관(M1 분절) 폐색에서는 재관류 성공률이 낮아, 1차 치료로 단독 사용하기보다는 기계적 혈전제거술과의 병용이 표준입니다. ③ 항혈소판제 단독 (예: 아스피린): 급성기 재관류 치료가 아닌, 2차 예방을 위한 치료입니다. 급성기에는 혈전을 제거하는 것이 최우선입니다. ④ 항응고제 (예: 헤파린): 급성 허혈성 뇌졸중의 초기 치료로는 권장되지 않으며, 특정 원인(예: 심인성 색전증)이 있는 경우 2차 예방으로 사용됩니다. ⑤ 경과 관찰: 큰 혈관 폐색이 확인된 상태에서 아무런 재관류 치료도 하지 않으면, 광범위한 뇌경색과 심각한 신경학적 후유증이 발생할 위험이 매우 높습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 급성 발병 좌측 편마비(근력 2/5). 혈압 170/95mmHg. 뇌 CT 음성, CTA에서 우측 MCA M1 폐색 확인. 진단적 접근: 1) 급성 뇌졸중 프로토콜 뇌 CT (출혈 배제) -> 2) CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA) (큰 혈관 폐색 여부 평가) -> 3) CT 관류영상(CTP) 또는 MR 관류영상 (허혈 반관류 영역 평가, 치료 적응증 확장에 활용). 치료 계획: 1. 급성기 재관류 치료: 발병 시간 확인. 정맥 내 tPA 투여 적응증(발병 4.5시간 이내)을 평가하여 가능하면 즉시 투여 시작. 동시에 기계적 혈전제거술을 위한 신경중재시술 팀을 소집 및 준비. 2. 수술 후 관리: 신경학적 상태 모니터링, 혈압 관리(재관류 후에는 수축기 혈압 180 mmHg 미만 유지), 합병증(뇌출혈, 재폐색, 뇌부종) 감시. 3. 2차 예방: 뇌졸중 원인 규별(심장 초음파, 24시간 심전도 등) 후, 항혈소판제 또는 항응고제 시작, 위험 인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증) 관리. 주의사항: tPA 투여 시 주요 금기는 활동성 출혈, 최근 주요 수술/두부 외상, 심한 고혈압 등입니다. 기계적 혈전제거술 후에는 혈관 손상이나 원위부 색전 등의 합병증에 주의합니다.
레지던트 선배의 팁 "뇌졸중 문제에서 '뇌 CT 정상' + '국소 신경학적 결손' = '급성 허혈성 뇌졸중'을 먼저 생각하세요. 그리고 CTA에서 큰 혈관(MCA, ICA) 폐색이 보이면, 답은 거의 항상 '기계적 혈전제거술'입니다. '발병 6시간/24시간' 같은 시간 창은 암기해야 하지만, 최근 가이드라인은 관류영상으로 '구조-관류 불일치'가 확인되면 시간 창을 넘어서도 시술을 고려할 수 있도록 확장되고 있어요. 기본은 '큰 혈관 막혔으면 뽑아야 한다'는 거죠!"