62세 여성이 아침에 일어나니 우측 상하지를 움직이지 못해 내원했다. 정확한 발병 시간을 알 수 없다. V/S: BP 155/90 mmHg, HR 76회/분, RR 16회/분, BT 36.6°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 1/5, 실어증이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 치료는?

발병 시간 불명확하나 DWI-FLAIR mismatch는 4.5시간 이내 발병을 시사하므로 혈전용해제 투여를 고려할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 뇌졸중 증상(갑작스러운 편마비, 실어증)을 보이며, 뇌 MRI에서 DWI-FLAIR mismatch가 확인되었습니다. 이는 발병 시간이 불명확한 급성 뇌경색 환자에서 Pathognomonic!하게 발병 4.5시간 이내를 시사하는 핵심 소견입니다. 따라서, 정답은 혈전용해제 투여 고려입니다. 진단 및 정답 근거: 1. 증상 분석: 갑작스러운 국소 신경학적 결손(편마비, 실어증)은 급성 뇌경색(Acute Ischemic Stroke)을 가장 먼저 의심하게 합니다. 2. MRI 소견 해석: DWI(Diffusion-weighted imaging)는 뇌세포 허혈 후 수분 이동 제한을 보여 매우 빠르게(수분~수십 분 내) 고신호로 나타납니다. 반면, FLAIR(Fluid-attenuated inversion recovery) 신호 상승은 뇌부종이 발생하는 데 시간이 걸려 상대적으로 늦게 나타납니다. 따라서, DWI에서 고신호지만 FLAIR에서 저신호가 관찰되지 않는(DWI-FLAIR mismatch) 상태는 발병 후 4.5시간 이내의 매우 초기의 뇌경색을 의미합니다. 3. 치료 알고리즘 적용: 급성 뇌경색의 표준 치료는 발병 4.5시간 이내일 경우 정맥 내 rt-PA(재조합 조직 플라스미노겐 활성제)를 이용한 혈전용해요법입니다. 발병 시간이 불명확하더라도, 이 MRI 소견을 통해 "발병 4.5시간 이내일 가능성이 매우 높다"고 판단할 수 있으므로, 혈전용해제 투여를 적극적으로 고려해야 합니다. 오답 분석: 감별 포인트! ① 항혈소판제 투여: 아스피린 등의 항혈소판제는 급성기 이후의 2차 예방 치료에 사용됩니다. 급성기 재관류 치료인 혈전용해요법의 대체 수단이 아닙니다. ② 항응고제 투여: 헤파린, 와파린 등은 급성기 치료로는 권장되지 않으며, 심인성 색전증(예: 심방세동)이 원인일 경우 예방적으로 사용됩니다. 급성기 재관류에는 효과가 없고 출혈 위험만 증가시킵니다. ④ 혈압 강하: 급성 뇌경색 초기에는 뇌 자동조절 능력이 떨어져 혈압을 과도하게 낮추면 뇌관류를 더욱 악화시킬 수 있습니다. 매우 높은 혈압(예: 수축기 혈압 >220 mmHg)이 아닌 한 급성기에는 적극적인 강압을 피합니다. ⑤ 경과 관찰만: 재관류 치료가 가능한 시간대에 단순 관찰은 기능 회복 기회를 상실하게 하는 중대한 오류입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 여성, 발병 시간 불명확한 급성 우측 편마비 및 실어증. 혈압은 약간 높으나 응급 강압이 필요한 수준은 아님. MRI에서 DWI-FLAIR mismatch 확인.

진단적 접근: 1. 즉시 뇌 영상: 급성 뇌졸중이 의심되면 CT보다는 MRI(DWI sequence 포함)가 뇌경색의 초기 변화를 더 잘 보여줍니다. 2. 시간 창 판단: 발병 시간이 명확하지 않을 때, DWI-FLAIR mismatch는 혈전용해요법 가능 시간대(4.5시간 이내)를 판단하는 데 결정적인 역할을 합니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: rt-PA 정맥 내 혈전용해요법을 신속히 시작합니다. (용량: 0.9 mg/kg, 최대 90 mg. 총량의 10%는 볼루스, 나머지는 1시간 동안 점적) 2. 혈압 관리: 혈전용해요법 전후로 수축기 혈압은