심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 뇌경색(Acute ischemic stroke)입니다. 핵심 증상(갑작스러운 편측 위약, 구음장애)이 발현된 지 2시간으로, 4.5시간 이내의 치료 창구(Time window)에 있습니다. 뇌 CT에서 Pathognomonic! 조기 허혈 변화나 출혈이 없어 정맥 내 혈전용해제(IV tPA, alteplase) 투여의 가장 중요한 적응증을 충족합니다. NIHSS 점수 12점은 중등도 뇌졸중으로, 혈전용해 치료의 이점이 명확합니다.
정답 근거: 급성 허혈성 뇌졸중의 초기 치료에서 가장 중요한 것은 "Time is Brain" 원칙입니다. 발병 4.5시간 이내, CT상 출혈이 없고, 주요 금기사항(최근 큰 수술, 활동성 출혈, 심한 고혈압 등)이 없는 모든 환자에게는 IV tPA 투여가 1차 치료로 강력히 권고됩니다. 이 환자의 혈압(165/95 mmHg)은 tPA 투여 전에 185/110 mmHg 미만으로 조절해야 하는 기준을 이미 만족합니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! 아스피린은 급성기 혈전용해 치료가 적합하지 않거나 시간을 넘긴 환자에서 이차 예방을 위해 시작합니다. 급성기 1차 치료가 아닙니다.
② 항응고제(헤파린 등)는 급성기 뇌경색의 초기 치료로 효과가 입증되지 않았고, 출혈 위험을 증가시킵니다. 심인성 색전증 예방은 급성기가 아닌 회복기에 시작합니다.
④ 혈압 강하는 매우 신중해야 합니다. 급성기에는 뇌 관류를 유지하기 위해 고혈압을 허용하는 것이 원칙입니다. tPA 투여 전 특정 수준(185/110 mmHg)을 초과할 때만 약하게 낮춥니다.
⑤ 경과 관찰은 뇌졸중 치료에서 가장 나쁜 선택입니다. 시간이 지날수록 뇌세포는 회복 불가능한 손상을 입습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 68세 남성, 고혈압/당뇨병 과거력. 발병 2시간 전 갑자기 시작된 우측 상하지 위약(근력 2/5), 우측 안면 하부 마비, 구음장애. NIHSS 12점. CT: 조기 허혈 변화 없음, 출혈 없음.
진단적 접근:
1. 즉시 뇌 CT (비조영): 출혈 배제. 이 환자처럼 "음성"이면 혈전용해 치료 가능성 열림.
2. 신속한 신경학적 평가 (NIHSS): 중증도 평가 및 치료 결정, 예후 판단에 필수.
3. 혈당, 전해질, 응고 검사: 혈전용해제 투여 전 필수 검사.
치료 계획:
1. 1차 치료 (Best next step): 정맥 내 알테플라제(Alteplase) 0.9 mg/kg (최대 90mg) 투여. 10%는 1분 내 정주, 나머지는 1시간 동안 지속 정주.
2. 혈압 관리: tPA 투여 전/중/후 24시간 동안 혈압을 185/110), PT/PTT/Platelet 현저한 이상 등.
- tPA 투여 후 24시간 동안은 혈압 모니터링, 신경학적 검사(매 15분~1시간), 출혈 징후 감시가 필수입니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.