급성 허혈성 뇌졸중 환자가 정맥 내 혈전용해제(t-PA) 투여의 절대적 금기증(Absolute contraindication)에 해당하는 경우는?

t-PA 투여의 절대적 금기증은 출혈 위험이 매우 높은 상황입니다. ① 활성 출혈, ② 뇌 CT상 출혈 소견, ③ 최근 3개월 이내의 심각한 두부 외상 또는 뇌졸중, ④ 조절되지 않는 고혈압(185/110 초과), ⑤ 혈소판 10만 미만 또는 항응고제 복용(INR > 1.7) 등이 포함됩니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)의 핵심 치료인 정맥 내 t-PA (알테플라제, tissue plasminogen activator) 투여의 적응증과 금기증을 묻는 문제입니다. t-PA는 혈전을 녹여 뇌혈류를 재개시키는 효과적인 치료법이지만, 동시에 뇌출혈(Intracerebral hemorrhage)이라는 치명적 합병증의 위험을 동반합니다. 따라서 환자 선별이 매우 중요하죠.

Pathognomonic! 정답은 ④ 최근 3개월 이내 두부 외상 또는 뇌졸중 과거력입니다. 이는 출혈 위험을 현저히 증가시키는 절대적 금기증(Absolute contraindication)으로, NINDS 및 AHA/ASA 가이드라인에서 명확히 규정하고 있습니다. 최근 뇌졸중이나 외상은 혈관벽이 취약한 상태이거나, 아직 완전히 치유되지 않은 허혈 부위가 있어 t-PA 투여 시 치명적 출혈로 이어질 가능성이 높기 때문입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
t-PA의 가장 큰 합병증은 증상성 뇌내출혈(Symptomatic Intracerebral Hemorrhage, sICH)입니다. 최근 3개월 이내의 뇌졸중이나 두부 외상은 뇌혈관 장벽(Blood-Brain Barrier)의 손상, 미세혈관의 취약성 증가, 또는 아직 회복 중인 허혈 부위의 존재와 관련되어, 혈전용해 치료 시 이 부위에 출혈이 발생할 위험이 급격히 상승합니다. 따라서 이는 변형의 여지 없이 적용되는 절대적 금기 사항입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 발병 3시간 경과: t-PA 투여의 시간 창(Time window)은 전형적으로 증상 발생 후 3시간 이내였으나, 현재 가이드라인은 특정 조건(예: MRI에서 작은 뇌경색 부위 확인 등)에서 4.5시간 이내로 확대되었습니다. 따라서 '3시간 경과' 자체가 절대적 금기는 아닙니다. 3~4.5시간 사이는 상대적 금기증(Relative contraindication)에 해당하는 요소들(나이 >80세, 항혈전제 복용 중, NIHSS 점수 >25, 당뇨병 과거력 등)을 고려하여 판단합니다.
② 최근 1개월 이내 심근경색: 이는 상대적 금기증입니다. 심근경색(Myocardial Infarction) 후 심장 내 혈전 형성 위험이 있어 t-PA 투여 시 전신성 색전증(Systemic embolism) 위험이 있습니다. 그러나 절대적 금기는 아닙니다. 절대적 금기로 명시된 것은 '최근 3개월 이내의 중증 두부 외상 또는 뇌졸중'입니다.
③ 현재 항혈소판제(아스피린) 복용 중: 이 역시 상대적 금기증입니다. 출혈 위험을 증가시키지만, 단독으로 t-PA 투여를 막는 절대적 금기는 아닙니다. 오히려 급성기 뇌졸중 표준 치료의 일부입니다. 절대적 금기로 간주되는 항응고 상태는 PT/INR >1.7 또는 혈소판 수 185 mmHg 또는 이완기 혈압 >110 mmHg입니다. 180/105 mmHg는 이 기준을 약간 밑도는 수치로, 약물로 조절한 후 투여가 가능한 경우입니다. 따라서 절대적 금기가 아닌, 투여 전 조치가 필요한 조건입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 갑자기 발생한 우측 편마비와 실어증(Aphasia)으로 내원. 증상 발생 시각은 오전 8시, 내원 시각은 오전 10시 30분. 과거력으로 2개월 전 낙상으로 인한 두부 외상(뇌진탕 진단)이 있음. 내원 시 혈압은 170/95 mmHg.

진단적 접근: 1. 즉시 신경학적 검사(NIHSS 점수 평가) 및 비조영 뇌 CT를 시행하여 뇌출혈을 배제합니다. 2. CT에서 출혈이 없으면 t-PA 투여 적격성을 판단합니다. 이 환자의 경우, 최근 3개월 이내 두부 외상이라는 절대적 금기증이 존재합니다. 3. 따라서 t-PA 투여는 금기이며, 대안 치료인 혈전 적출술(Thrombectomy)의 적응증(큰 혈관 폐색, 시간 창 내 등)을 평가해야 합니다.

치료 계획: t-PA 투여가 불가능하므로, 아스피린(Aspirin) 또는 클로피도그렐(Clopidogrel)과 같은 항혈소판제를 이용한 내과적 치료를 시작하고, 혈전적출술 가능성을 긴급히 평가합니다.

주의사항: t-PA 투여 후 첫 24시간은 출혈 합병증 모니터링이 매우 중요합니다. 혈압을 엄격히 관리하고(180/105 미만 유지), 정맥 주사나 동맥 천자 등 침습적 시술을 피해야 합니다.