KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 뇌졸중 증상을 보입니다. 응급실에서 가장 중요한 임상적 결정은
허혈성 뇌졸중(Ischemic stroke)인지
출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)인지를 빠르게 감별하는 것입니다. 왜냐하면 허혈성 뇌졸중의 표준 치료인
정맥 내 t-PA(알테플라제) 투여는 뇌출혈이 없는 경우에만 시행할 수 있기 때문입니다. 따라서,
출혈을 배제하는 것이 모든 치료의 첫 번째 관문입니다.
핵심! 비조영 뇌 CT(Non-contrast Brain CT)가 이 상황에서
가장 적절한 첫 번째 검사입니다. 그 이유는:
1.
빠름: 검사 시간이 짧아 응급 상황에 적합합니다.
2.
출혈 감별에 민감: 급성기 뇌출혈(특히 지주막하출혈 포함)을
고음영(hyperdensity)으로 잘 보여줍니다.
3.
접근성: 대부분의 병원 응급실에 상주하며, 24시간 가능합니다.
4.
가이드라인: 모든 급성 뇌졸중 가이드라인에서 출혈 배제를 위한
첫 번째 라인(first-line) 검사로 명시하고 있습니다.
다른 검사들은 각각의 역할이 있지만,
출혈 배제라는 1차 목표에는 부적합하거나 시간이 더 걸립니다.
오답 분석
① 뇌 MRI (확산강조영상, DWI):
감별 포인트! 허혈성 병변을 조기에 발견하는 데는 CT보다 훨씬 우수합니다. 그러나 검사 시간이 길고(15-30분), 급성 출혈(특히 6시간 이내) 감별에는 CT만큼 민감하지 않을 수 있으며, 모든 병원에 응급 MRI가 상주하지는 않습니다. 따라서
출혈 배제 후 병변 평가를 위해 시행됩니다.
② 뇌 MRA (자기공명혈관조영술): 뇌혈관의 협착이나 폐색을 평가하는 검사입니다. 출혈 감별이 아닌,
원인 규명을 위한 2차 검사에 해당합니다.
③ 경두개 도플러 (TCD): 주로 뇌혈류 속도를 측정하여 혈관 경련(예: 지주막하출혈 후)이나 혈관 폐쇄를 간접적으로 평가하는 도구입니다. 선별 검사나 감시 목적으로 사용되며, 급성기 출혈 감별 검사로는 사용되지 않습니다.
⑤ 뇌척수액 검사 (CSF analysis): 지주막하출혈이 CT에서 보이지 않는 매우 드문 경우("황변 xanthochromia" 확인)나 뇌막염 감별에 사용됩니다. 침습적 시술이며, 결과까지 시간이 걸려 급성기
첫 번째 검사로는 적합하지 않습니다.
핵심 알고리즘
급성 뇌졸중 증상 환자 도착 → ABC 평가 및 활력징후 안정화 → 비조영 뇌 CT 긴급 시행 → 출혈 여부 판단
→
출혈 없음: 발병 시간 확인 → t-PA 투여 적응증 평가 → 적응증 있으면
정맥 내 t-PA 투여 → 추가 평가(혈관영상 등) 및 원인 치료.
→
출혈 있음: 신경외과 협진, 출혈 원인 규명(CT 혈관조영술 등), 수술/중재시술 적응증 평가.
감별 진산 table
| 구분 | 허혈성 뇌졸중 | 출혈성 뇌졸중 |
|---|
| 병태생리 | 혈관 폐쇄로 인한 뇌 조직 허혈 | 혈관 파열로 인한 뇌실질 내/주변 출혈 |
| 급성기 CT 소견 | 초기에는 정상 or 미세한 저음영 | 고음영(백색)의 출혈 병변 |
| 급성기 치료 | t-PA(혈전용해), 혈전제거술 | 출혈 조절(수술, 압력 감소), 혈압 조절 |
| t-PA 투여 | 적응증 (금기 사항 없을 시) | 절대 금기 |
KMLE 족보 암기법
"CT 먼저 봐, 출혈 확인해!"
급성 뇌졸중 = 무조건 CT. MRI는 좋지만, 첫 번째는 CT입니다. t-PA는 "출혈 없을 때만"이라는 원칙을 꼭 기억하세요.
최신 가이드라인 변화
과거에는 출혈 배제만 중요했지만, 현재는
"출혈 배제 + 큰 혈관 폐쇄(Large Vessel Occlusion, LVO) 탐색"이 동시에 강조됩니다. 따라서 비조영 CT 후, 가능하면 빠르게
CT 혈관조영술(CTA)을 추가하여 혈전제거술(Thrombectomy) 적응증을 조기에 판단하는 흐름이 표준이 되고 있습니다.