14세 남아가 2주 전부터 좌측 엉덩이 통증과 파행을 호소했다. 3주 전 축구 시합 중 넘어진 병력이 있다. 신체검진 상 좌측 고관절의 내회전 시 통증이 유발되었다. X-ray는 정상. MRI는 아래와 같다. 진단은?

비만하지 않은 환자라도 외상 후 사춘기 연령에서 고관절 통증과 내회전 제한이 있을 때, X-ray가 정상이더라도 MRI에서 골단판 부위의 부종(pre-slip)이 관찰되면 SCFE를 의심해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 사춘기(14세) 남아로, 외상(축구 중 넘어짐) 후 발생한 좌측 엉덩이 통증과 파행을 보입니다. 신체검진에서 고관절 내회전 시 통증은 매우 중요한 소견입니다. X-ray가 정상이지만, MRI에서 Pathognomonic!인 대퇴골두 골단판(physis) 직하방의 골수 부종이 확인되었습니다. 이는 대퇴골두 골단 분리증(Slipped Capital Femoral Epiphysis, SCFE)의 초기 단계인 안정성(Stable) SCFE (Pre-slip 상태)를 진단하는 결정적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전: SCFE는 사춘기 성장 급등기에 골단판(physis)이 약해져 대퇴골두가 대퇴골 경부에 대해 후하방으로 미끄러지는 질환입니다. 초기(Pre-slip)에는 X-ray에서 명백한 전위가 보이지 않을 수 있으나, MRI는 골단판 주변의 부종과 미세한 변화를 조기에 발견할 수 있습니다. 이 환자의 증상(외상 후 통증, 파행), 신체검진 소견(내회전 통증), 그리고 MRI 소견은 모두 초기 SCFE와 정확히 일치합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ② LCPD(Legg-Calvé-Perthes Disease) 초기: 주로 4-8세 연령대에 호발하며, 외상과의 연관성이 덜 명확합니다. MRI 소견도 대퇴골두의 허혈성 괴사와 관련된 변화를 보일 것입니다.
감별 포인트! ③ 일과성 고관절 활액막염: 주로 3-8세 어린이에서 바이러스 감염 후 발생하며, 통증과 파행은 있지만 일반적으로 고관절 운동 범위의 전반적 제한을 보입니다. 특별한 외상 병력이 없으며, MRI에서 골수 부종보다는 관절액 증가가 주된 소견입니다.
감별 포인트! ④ 스트레스 골절: 반복적인 스트레스에 의한 미세 골절로, 대퇴골 경부에서 호발할 수 있지만, MRI 소견이 골단판이 아닌 피질골 주변에 집중될 것입니다.
감별 포인트! ⑤ 골수염: 발열, 국소적 압통, 발적 등 감염의 전신적/국소적 징후가 동반되며, MRI에서 농양 형성이나 더 확산된 염증 소견을 보일 가능성이 높습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 14세 남아, 2주째 지속되는 좌측 엉덩이 통증 및 파행. 3주 전 외상 병력(축구 중 넘어짐) 존재. 신체검진: 좌측 고관절 내회전 시 통증 유발.
진단적 접근: 고관절 통증이 있는 사춘기 아이에서 첫 번째 영상 검사는 항상 X-ray(전후방 및 측면)입니다. X-ray에서 SCFE가 명확히 보이지 않거나(약 10-20%는 초기에 정상), 임상적 의심이 높은 경우, 다음 단계는 MRI입니다. MRI는 초기(pre-slip) SCFE, 스트레스 골절, 일과성 활액막염, 초기 LCPD 등을 감별하는 데 필수적입니다.
치료 계획: 안정성(Stable) SCFE로 진단되면, 응급 수술이 필요한 것은 아니지만, 체중 부하를 금지하고 조기에 정형외과에 의뢰해야 합니다. 표준 치료는 관혈적 정복 없이 금속 나사 고정술(In situ screw fixation)입니다. 반대측 고관절도 약 20-40%에서 발생할 수 있어 검토가 필요합니다.
주의사항: 불안정성(Unstable) SCFE(통증이 심해 걸을 수 없음)는 응급 수술 적응증입니다. 초기 진단과 치료가 지연되면 대퇴골두 괴사(Avascular Necrosis)나 조기 퇴행성 관절염과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다.