8세 여아가 4주간 지속되는 좌측 고관절 통증과 파행을 주소로 내원했다. 2개월 전 결핵(TB)을 앓는 가족과 접촉한 병력이 있다. Lab: ESR 65. PPD 검사 양성. 흉부 X-ray는 정상. 고관절 X-ray는 아래와 같다. 진단은?

결핵 병력, 만성적인 경과, X-ray 상 Phemister's triad (관절 간격 협소, 골 미란, 관절 주위 골다공증) 소견은 결핵성 관절염을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 결핵성 고관절염(Tuberculous Coxitis)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 만성적 경과, 결핵 노출력, PPD 양성, 그리고 방사선학적 삼중주(Phemister's triad)에 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 8세 여아로 4주간 지속되는 만성 고관절 통증과 파행이 있습니다. 급성 화농성 관절염과 달리 서서히 진행됩니다. 중요한 과거력으로 2개월 전 결핵 가족 접촉력이 있으며, 이는 Pathognomonic!은 아니지만 매우 강력한 단서입니다. 검사상 ESR이 65로 상승되어 염증을 시사하며, PPD 양성은 결핵 감염 가능성을 높입니다. 가장 결정적인 것은 고관절 X-ray에서 보이는 Phemister's triad (관절 간격 협소, 골 미란, 관절 주위 골다공증)로, 이는 결핵성 관절염의 특징적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 결핵성 관절염은 혈행성 확산으로 발생하며, 활막과 연골하 골을 침범합니다. 병리 기전은 건락성 괴사(Caseous necrosis)로 인해 서서히 연골과 골을 파괴합니다. 이로 인해 방사선학적으로 관절 간격이 오랜 시간에 걸쳐 서서히 좁아지고, 경계가 불분명한 골 미란과 관절 주위의 현저한 골다공증이 나타납니다. 흉부 X-ray가 정상이라는 점은 폐외 결핵(Extrapulmonary TB)에 해당하며, 소아에서 흔한 양상입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ②번 화농성 고관절염: 급성 발병(수시간~수일), 고열, 심한 국소 압통과 홍반이 특징입니다. 방사선 소견은 초기에는 정상이거나 연부조직 부종만 보이다가, 빠르게 관절 공간 소실과 골파괴가 진행됩니다. 본 증례의 만성 경과와는 맞지 않습니다.
• ③번 LCPD(Legg-Calvé-Perthes Disease): 대퇴골두의 무혈관성 괴사(Avascular Necrosis)입니다. X-ray에서는 골두의 편평화, 분절화, 경화 소견이 보이며, 관절 간격은 넓어지는(관절 연골 비후) 경우가 많습니다. Phemister's triad와는 다른 소견입니다.
• ④번 JIA(Juvenile Idiopathic Arthritis): 만성 관절염이지만, 통증보다는 강직이 더 두드러지며, 아침 강직이 흔합니다. 방사선 소견은 초기에는 골다공증만 보이다가 후기에 관절 간격 협소와 골 미란이 생기지만, 결핵 노출력이나 PPD 양성 같은 전신 감염 증거는 없습니다.
• ⑤번 SCFE(Slipped Capital Femoral Epiphysis): 사춘기 소아에서 발생하며, 대퇴골두 골단이 골단판을 따라 후내측으로 미끄러지는 질환입니다. X-ray에서 "아이스크림 콘" 모양이 특징이며, 급성 외상 후 통증과 파행을 보입니다. 본 증례의 만성 염증성 소견과는 다릅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 8세 여아, 만성 좌측 고관절 통증 및 파행. 결핵 가족 접촉력(+).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 초기 검사: 병력 청취 및 신체 검진, ESR/CRP(염증 지표), PPD 검사.
2. 영상 검사: 단순 X-ray (Phemister's triad 확인). MRI는 초기 골 미란과 활막 비대를 더 잘 보여주며, 다른 감별 질환을 배제하는 데 유용합니다.
3. 확진 검사: 관절 천자 또는 활막 생검을 통한 산-알코올 저항성 염색(Acid-Fast Bacilli stain) 및 배양, 또는 중합효소연쇄반응(PCR)으로 Mycobacterium tuberculosis를 검출합니다.

치료 계획 (Management Plan):
• 항결핵 치료: 표준 4제 요법(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨)을 시작합니다. 치료 기간은 일반적으로 9-12개월입니다.
• 관절 보존: 초기에는 절대 안정(부목, 견인)을 통해 통증을 줄이고 변형을 예방합니다.
• 수술 적응증: 약물 치료에 반응하지 않거나, 큰 농양, 심한 관절 파괴/변형이 있는 경우 활막 절제술 또는 관절 고정술을 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
• 진단이 불확실한 상태에서 스테로이드 투여는 절대 금기입니다. 결핵을 악화시킬 수 있습니다.
• 치료 중 지속적인 통증이나 신경학적 증상이 나타나면 척추 침범(Pott's disease)을 의심하고 MRI 검사를 해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "소아의 만성 관절염을 보면 '결핵'을 항상 감별 진단에 넣어야 해요. 특히 PPD 양성이면서 X-ray에서 Phemister's triad가 보이면 거의 확진이라고 봐도 됩니다. 급성인지 만성인지 구분하는 게 감별의 첫걸음이에요!"