7세 남아가 1년간의 간헐적 고관절 통증과 파행으로 외래에 내원했다. 통증은 운동 후 악화되고 휴식 시 호전된다. 신체 검진에서 우측 하지 근육 위축과 고관절 운동 범위 제한이 관찰된다. 단순 X-ray 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

4-8세 남아, 서서히 진행하는 고관절 통증, 대퇴골두 편평화와 경화는 Legg-Calvé-Perthes 병(대퇴골두 무혈성 괴사)을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 7세 남아로, 1년간 지속된 간헐적 고관절 통증과 파행을 주소로 내원했습니다. 통증 패턴이 운동 후 악화, 휴식 시 호전되는 점이 특징적입니다. 신체 검진에서 우측 하지 근육 위축과 고관절 운동 범위 제한이 확인되었고, 단순 X-ray에서 Pathognomonic!인 대퇴골두 편평화(flattening), 골단 경화, 비구 확장 소견을 보입니다.

진단 (Diagnosis): 이 모든 소견은 Legg-Calvé-Perthes 병을 지지합니다. 이는 4-8세 남아(남:여=4:1)에 호발하는 대퇴골두의 무혈성 괴사(Avascular Necrosis)입니다. 병태생리적으로는 불분명한 원인에 의한 대퇴골두 혈관 공급의 중단으로 인해 골괴사가 발생하고, 이후 재혈관화 과정을 거치며 골두가 편평해지고 변형됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! Legg-Calvé-Perthes 병의 X-ray 소견은 질병의 단계에 따라 변화합니다. 초기에는 관절강 유무와 관계없이 골두의 경화증이 나타나고, 이후 편평화와 파편화가 진행됩니다. 문제에서 제시된 "편평화, 골단 경화, 비구 확장"은 전형적인 진행기 소견입니다. 만성적이고 서서히 진행되는 통증과 파행, 그리고 근육 위축은 장기간의 통증 회피 보행과 사용 감소 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

1. 감별 포인트! 일과성 고관절 활막염: 3-8세 소아에 흔하지만, 증상은 급성으로 나타나며(보통 1-2주 이내), X-ray 상 정상이거나 관절강 비후만 보일 뿐, 대퇴골두의 편평화나 경화 같은 구조적 변화는 없습니다.
2. 감별 포인트! 대퇴골두 골단 분리증(Slipped Capital Femoral Epiphysis, SCFE): 10-16세의 청소년기(특히 비만한 남아)에 호발합니다. X-ray 소견은 골두의 후내측 변위가 특징이며, "얼음콩 설탕에 찍힌 소견"이나 Klein's line의 이상으로 진단합니다. 대퇴골두 자체의 편평화나 경화는 아닙니다.
3. 감별 포인트! 화농성 고관절염: 급성 발병의 심한 통증, 발열, 국소적 압통과 홍반을 동반합니다. 환자는 체중 부하를 거의 할 수 없습니다. X-ray 초기에는 정상일 수 있으나, 진행되면 관절강 협소화와 골 파괴가 나타납니다. 1년간의 만성 경과와는 맞지 않습니다.
4. 감별 포인트! 발달성 고관절 이형성증(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH): 주로 영아기에 발견되는 선천적/발달적 이상입니다. 신생아 검진에서 Ortolani/Barlow test 양성, 걸음마 시대의 보행 이상(덕걸음)으로 나타납니다. X-ray에서는 대퇴골두 골화 중심의 지연 발현, 비구 각도의 이상, 대퇴골두의 외상위 등이 주 소견입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 치료 목표는 대퇴골두를 비구 내에 잘 포위(containment)시켜 변형을 최소화하고, 장기적인 관절염을 예방하는 것입니다. 1. 초기/경증: 관찰, 활동 제한, 물리치료. 2. 중등도 이상 (6세 이상, 골두 비포위 상태): 보조기 치료(Bracing) (예: Atlanta brace) 또는 석고 고정(Casting). 3. 중증/보존적 치료 실패: 수술적 치료 (예: 대퇴골 또는 골반 절골술).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 7세 남아. CC: 우측 고관절 통증 및 파행 1년. HPI: 통증은 서서히 시작되어 운동 후 악화, 휴식 시 호전됨. 과거력 특이사항 없음. PE: 우측 대퇴부 및 종아리 근육 위축(+), 우측 고관절 내회전 및 외전 제한(+).

진단적 접근: 1. 초기 검사: 단순 X-ray (AP, frog-leg lateral view) - 진단의 기본. 2. 확진/병기 결정 검사: X-ray로도 충분히 진단 가능. 불확실한 초기 병변이나 다른 질환 감별 시 MRI를 고려할 수 있음 (조기 골수 부종 평가에 유용). 3. 추적 관찰: 질병 진행 및 치료 반응 평가를 위해 정기적인 X-ray 촬영이 필요.

치료 계획: - 1단계 (모든 환자): 증상 관리(NSAIDs), 관절 가동 범위 운동 유지, 체중 조절, 충격이 큰 활동(뛰기, 점프) 제한. - 2단계 (병변 진행/연령 6세 이상): 비구 내 포위를 위한 보조기 치료 시행. - 3단계 (보존적 치료 실패): 정형외과 의뢰 후 수술적 포위술(containment surgery) 검토.

주의사항: - 조기 진단과 적절한 포위 치료가 장기 예후를 결정하는 가장 중요한 요소입니다. - 치료 중에도 정기적인 X-ray 추적 관찰을 통해 대퇴골두의 변형 정도(Stulberg 분류)를 평가해야 합니다. - 치료가 지연되거나 불충분하면 성인기 조기 퇴행성 관절염으로 이어질 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁 "소아 고관절 통증 문제에서 나이는 가장 강력한 감별 진단 도구예요! 4-8세 남아 + 만성적 파행 + X-ray에서 대퇴골두 '편평화' = Perthes病. 10대 비만 남아 + 급성/만성 통증 = SCFE를 먼저 떠올리세요. X-ray를 보기 전에 나이와 증상 기간으로 1차 필터링을 해보는 습관을 들이면 훨씬 수월해집니다."