KMLE 핵심 해설
이 환자는
급성 세균성 수막염(Bacterial Meningitis)에 합병된
수두증(Hydrocephalus)입니다. 핵심은
어떤 기전으로 수두증이 발생했는지입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 6개월 영아, 대천문 팽융(Bulging fontanelle), 의식 저하, 뇌 CT상 급성 수두증 소견은 전형적인 영아기 세균성 수막염의 임상 양상입니다. 뇌척수액 검사 결과(백혈구 증가, 다형핵백혈구 우세, 단백 증가, 당 감소)는
Pathognomonic!하게 세균성 수막염을 지지합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
정답은
① 지주막하 공간의 염증성 삼출물로 인한 뇌척수액 흡수 장애입니다.
세균성 수막염에서 발생하는 수두증은 대부분
소통성 수두증(Communicating Hydrocephalus)입니다. 기전은 다음과 같습니다:
1. 뇌척수액은 뇌실의
맥락총(Choroid Plexus)에서 생성되어 뇌실과 지주막하 공간을 순환한 후,
지주막 융모(Arachnoid Villi)를 통해 정맥동으로 흡수됩니다.
2. 세균 감염으로 인한 강력한 염증 반응이 지주막하 공간에서 발생합니다.
3. 이 염증으로 인해 다량의
삼출물(Exudate)과
섬유소(Fibrin)가 생성됩니다.
4. 이 물질들이 지주막 융모를 막아(폐쇄) 뇌척수액의 흡수를 방해합니다.
5. 흡수가 안 되니 뇌척수액이 쌓여
수두증이 발생합니다. 이는
흡수 장애(Absorption defect)에 의한 기전입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트!
② 뇌실막염으로 인한 뇌척수액 순환로 폐쇄: 이는
비소통성 수두증(Non-communicating Hydrocephalus)의 대표적 기전입니다. 뇌실막염도 수막염의 합병증으로 발생할 수 있지만,
세균성 수막염에서 초기에 가장 흔한 수두증 기전은 소통성 수두증입니다. 이 기전은 뇌실 내부의 순환로(예: 중뇌수도관)가 막힐 때 해당됩니다.
③ 시상하부의 항이뇨호르몬 분비 장애: 이는
SIADH(부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군)를 유발하여 저나트륨혈증을 일으키지만, 수두증의 직접적 원인은 아닙니다.
④ 맥락총에서 뇌척수액 생성 증가: 매우 드문 기전입니다(예: 맥락총 유두종). 세균성 수막염에서는 생성 증가보다는 흡수 장애가 주 기전입니다.
⑤ 뇌부종으로 인한 뇌실 압박: 뇌부종은 뇌실을 압박해 보일 수 있지만, 이 경우 뇌실은 '압착'되어 작아 보이는 것이 일반적입니다. 문제에서 CT 상 '수두증 소견'은 뇌실이 확장된 것을 의미하므로, 이 기전은 설명이 맞지 않습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1.
응급 처치: 기도 확보, 호흡 및 순환 상태 확인. 경련 시 항경련제 투여.
2.
경험적 항생제: 연령(6개월)을 고려하여
제3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone or Cefotaxime) +
반코마이신(Vancomycin)을 정맥 주사합니다. (수막염 용량으로!)
3.
스테로이드: 항생제 투여 전 또는 동시에
덱사메타손(Dexamethasone) 투여를 고려하여 신경학적 후유증(청력 손실 등)을 감소시킵니다.
4.
수두증 모니터링 및 치료: 두위 측정, 신경학적 상태 관찰. 증상이 있는 수두증이 진행되면
뇌실-복강 단락술(Ventriculoperitoneal Shunt)이 최종 치료입니다.
핵심 알고리즘
영아 + 대천문 팽융/의식변화 → 급성 세균성 수막염 의심 → 응급 뇌척수액 검사 확진 → 항생제/스테로이드 투여 → 합병증(수두증, 경련) 모니터링 → 수두증 진행 시 단락술
감별 진단 table
| 수두증 유형 | 기전 | 대표적 원인 |
|---|
| 소통성 (Communicating) | 지주막하 공간/지주막 융모에서의 흡수 장애 | 세균성 수막염, 지주막하 출혈, 두개강 내압 증가 |
| 비소통성 (Non-communicating) | 뇌실 시스템 내 순환로 폐쇄 | 선천성 기형(중뇌수도관 협착), 뇌실막염, 뇌종양, 후두개와 출혈 |
약물 포인트
-
세프트리아손(Ceftriaxone): 제3세대 세팔로스포린. 뇌척수액 침투성 우수.
황달 신생아에는 금기(빌리루빈 대체 경쟁).
-
반코마이신(Vancomycin): 페니실린 내성 폐렴사슬알균(PRSP) 커버를 위해 추가. 투여 시 혈중 농도 모니터링 필요.
-
덱사메타손(Dexamethasone): 헤모필루스 인플루엔자 수막염에서 청력 손실 예방 효과가 가장 명확. 항생제 첫 투여 전/동시에 시작.
KMLE 족보 암기법
"
소통은 흡수, 비소통은 막힘"
-
소통성 수두증 = 지주막하 공간 문제 =
흡수 장애 (수막염, 출혈)
-
비소통성 수두증 = 뇌실 내 문제 = 순환로
막힘 (선천성, 종양, 염증)
최신 가이드라인 변화
덱사메타손 사용은 헤모필루스 인플루엔자 수막염에서 효과가 가장 뚜렷하지만, 다른 원인균(폐렴사슬알균 등)에서도 신경학적 예후 개선 가능성이 있어,
성인 및 소아 모두에서 고려하는 것이 현재 권고입니다. 항생제 투여 전 또는 최소한 동시에 시작해야 효과가 있습니다.